医院综合绩效评价的体系设计与构建

○宋 荣 （山东省济南市妇幼保健院 山东济南 250001）

我国医疗服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业，医院更是承担着为群众提供基本医疗服务的社会责任。但是从2009年开始，伴随着事业单位的改革，我们医院也开始走向了市场化的道路。医院要生存发展仅靠少量的财政拨款是不可行的。医院为了满足人们对医疗服务的多样化需求，保证医院自身正常运转和快速发展，需要不断创收。这就导致了医院从医疗服务中收取、从药品加成里收取，严重地违背了医院的社会责任。同时当前很多医院人浮于事，工作效率低下，国有资本不能得到很好利用。这就需要建立一个医院综合绩效评价体系，来监督与评价管理医院。

一、当前医院绩效管理的现状

通过调查分析，国内对医院绩效的认识大多局限于效率和经济效益方面。在上世纪90年代，就有研究从经济效益和社会效益相统一的角度，建立了考评医院工作的综合效益指标体系。指标体系设置了4个层次，从投入效果、工作总量、医疗质量三个方面，涉及到平均日门急诊人数与门急诊固定职工数之比、平均日住院总人数与住院固定工数之比、病床使用率、病床周转率、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等11项指标来评价医院绩效。该研究只是对医院评价体系的建立进行了初步探讨，筛选出了评价指标，但是没有说明用何种方法。进入新世纪，高岱峰等选取了3个不同行政区域的3种规模的23家医院，从57个指标中选取29个指标，分别从竞争力资产、竞争力过程、竞争力环境3个方面对医院综合竞争力建立模型进行评价。指标筛选采用德尔斐法并结合基本统计量法；指标权重是根据各指标重要程度赋予相应的权重；指标的标准值是利用样本医院数据资料，采用百分位次法对指标标准化；最后建立模型并利用样本医院排名分析各医院竞争力。同时赵军等人对医院绩效评价指标体系的结构设计进行了研究，在比较分析了目前主要的几种绩效评价体系横向和纵向结构基础上，提出平衡计分卡和逐级修正方式的横向和纵向结构组合来架构评价体系，并据此进行了医院绩效评价指标体系的实际设计。运用平衡记分卡方法，设计了基本指标和修正指标来评价医院绩效。在普通医院中，庄霞在山东省二级以上综合医院中，按照经济水平高、中、低在山东省二级以上综合医院41所，其中二级甲等综合医院20所，二级乙等综合医院3所；三级甲等综合医院6所，三级乙等综合医院2所；采用历史回顾的方法，收集了每家医院连续5年的数据资料，每年的数据资料包括77个指标。指标筛选采用德尔斐专家咨询法并结合聚类分析法和变异系数法进行分析，最后筛选出被多种方法选中的指标作为入选指标，建立指标体系，从社会效益、工作质量、工作效率、资产运营和发展潜力五个方面，涉及了病人满意度、患者平均医疗费用、药品收入占医药收入比例、治愈率、每医生年门诊人次数、收支结余率、人均获地市级以上科研成果等31个指标来进行评价。采用层次分析法计算出指标的权重，建立了评价模型，但是该研究未对评价指标的标准值做分析研究。

二、当前医院绩效管理存在的问题

通过上述调查，当前医院绩效管理存在以下问题：第一，评价指标的设置不够全面，不能全面评价医院的绩效；第二，研究多是利用的样本医院的数据并结合德尔斐法来筛选指标，由于样本量的限制或者选取的样本代表性不够，筛选的结果可能不够准确合理；第三，评价指标权重的确定多是专家主观赋值，从不同的管理要求出发对各评价指标的重要性评价有很大差距。

三、新时期下医院综合绩效评价的体系设计与构建

1、指标选择原则

在绩效评价体系中，首先就是选择评价指标，但是如何在众多的指标中选出合理、典型、敏感度较高并能全面地反映医院的综合绩效，满足政府管理和监督的需要应该遵循一定的原则。

（1）科学性。每一项指标的设立都应建立在充分的论证和调研，并对收集的数据进行周密、细致的统计分析的基础上，避免主观随意性和片面性。

（2）导向性。建立医院评价指标体系的目的就是对医院管理工作进行规范化，从而对医院管理工作起到导向和监控作用，以获取最佳绩效为目标，实现医院持续发展之目的。

（3）可比性。评价指标体系各项指标应具有普遍的统计意义，能够实现医院横向和纵向的对比，促进医院管理工作的进展。

（4）代表性。指标体系的建立应以“公立医院综合绩效”为总目标，将目标层层分解，尽可能覆盖医院工作的全过程，既突出重点，有代表性又能保持相对均衡，以保证绩效评价体系全面客观。

（5）操作性。评价指标体系建立的目的主要是在医院评估工作中得到应用。这就要求所建立的指标体系及其评价方法具有可行性和可操作性。因此，指标体系的设置应尽量避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树。标的数据易采集，计算公式科学合理，评价过程简单，利于掌握和操作。

2、指标筛选方法

目前，指标筛选方法可以分成主观方法与客观方法。主观方法与客观方法各有利弊。主观方法是充分考虑到专家在长期实际工作中总结出来的经验；客观方法是从实际数据出发，利用医院往年的数据进行分析，挑选出有代表性的指标，可能这些指标是专家在实际工作中容易忽视的。所以主观方法与客观方法都不是完美的，只有彼此结合，互相补充才能做到科学合理。因此本研究中主要采用主观与客观方法相结合的方法。首先通过文献研究、结合专业知识初步建立了备选指标群，按经济效益和社会效益分别设计调查问卷；其次采用专家咨询法，依据专家知识结构、社会职务结构等分别发放相应调查问卷，如：精通财务指标的专家只填写经济效益问卷；随后对回收的问卷进行处理，统计每个指标的专家支持率，将专家支持率高于均值的指标予以保留；然后辅助于数据分析，删除关联性强的指标，最后结合专家咨询意见筛选出最终的评价指标。在此，考虑到专家知识结构和社会经验不完全相同，所以在调查过程中，选取了不同的部门、不同职务的专家，主要来自三甲医院财务处、医务处、院长和卫生政府部门管理人员，尽可能得使选取的专家既有代表性又有全面性。

3、指标体系构成

根据上述原则，我们构建下以下指标体系，具体见表1。

表1 医院综合绩效评价指标体系

4、评价方法

经济效益指标：所有医院都可采用同一标准，如90、80、50、20、10百分位数值来划分评价等级，此方法简单，易操作；根据样本医院特点进行略微调整，使得计算结果更加精确。此方法适用于专业人士分析时采用。社会效益指标：采用97、84、50、16、3百分位数来划分评价等级，建议较高的标准来达到约束医院社会公益性职能的目的。

5、影响模型准确性的因素

由于我国医院会计制度存在的某些缺陷，其对我们构建的模型准确性将会产生影响。对于科研经费的核算方面并没有一个统一的规范，这就使得医院之间负债、净资产的含义不完全相同。医院会计制度中对于资本性支出和收益性支出没有明确的划分，医院实际中处理的随意性较强，这就影响当期收支结余和资产规模。对于房屋的核算，不是所有医院都将其纳入固定资产进行核算，计提修购基金，这就导致医院之间固定资产含义不完全相同，使得固定资产周转率没有可比性；同时不计提折旧，使得收益方面也会有影响。固定资产按期是否能够立刻报废也会影响资产和净资产规模。由于医院固定资产报废要上报经上级主管部门讨论后才能决定，这就致使了净资产虚增，影响与净资产相关的指标；倘若医院没有采用“待处理固定资产净损失”科目，则同时影响固定资产相关指标。待摊费用使用不规范。目前并不是所有医院都使用了该科目。从权责发生制的角度来说，医院必须使用该科目来准确地核算当期收益；在已经使用该科目的医院之间，也会存在摊销年限随意。医院在很多业务上并没有真正的遵循权责发生制，这就导致了不同的医院支出不可比，影响收支结余率等指标。为此我们应该首先提高医院投入绩效：一方面要考虑支持供方有能力提高服务，一方面考虑支持需方有能力利用医院服务。从原则上讲，对医院的投入以基层医院、初级医院服务和弱势人群为主要投入方向，一是按照居民对医院需求的思想进行投入，则投入方向以支持基层医院提供的医院服务为基础；一是按照医院基本职能的履行为导向，则投入方向以基本卫生服务包为基础。在建立医院投入机制之后，需要解决的问题是如何建立医院投入的监管和评价机制。从宏观层次，医院投入的评价主要考虑投入水平是否与经济社会发展相适应，投入效果是否与卫生发展目标相一致；从微观层次，应当建立机制确保医院投入的使用效率和公平性以及医院服务的可及性。因此，医院的投入绝对不是资金数量的投入，更重要的是如何进行分配和使用。其次是落实医院相关政策：政府是医院服务的主要承担者，应该首先承担其对医院服务的政治责任，即政府及其政治官员必须制订符合民意的公共政策，如果政策失误或有损国家和人民的利益，虽不受法律惩罚，却必须承担政治责任。医院要求政府首先承载的就是政治责任，因此政府在制定政策，特别是制定医院政策时，应当基于医院的特殊性而给予更为优先的考虑。政府在制定政策时还应当特别注意政策实施的保障措施，特别是对于医院经费的保障措施，其中包括经费的到位和使用两方面要求。

总之，我们从当前医疗绩效评价的现状与存在问题出发，构建了医院综合绩效评价体系，确定了指标权重、并划分了评价等级值，希望在建立医院综合绩效评价体系方面有所帮助。

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