彩超引导下肉毒毒素注射治疗脑卒中后肌痉挛的临床疗效观察

石艺华 黄旭明 曾垂魁 罗云娥 廖迪

脑卒中后常引起患侧上下肢肌肉痉挛，导致了严重的功能障碍。使用肉毒毒素局部注射治疗肌痉挛已得到了广泛应用[1]。近年来，应用彩超引导下的肉毒毒素注射治疗脑卒中后肌痉挛已经在国内开展[2]。我科采用以上技术治疗肌痉挛，取得明显疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年至今共有8例脑卒中后肌痉挛的患者接受超声引导下的BTXA注射治疗。其中男5例，女3例；脑出血3例，脑梗死5例；年龄(57.64±6.92)岁；病程(87.60±23.15)d；肘屈曲痉挛4例；膝伸直痉挛4例。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》中脑梗死和脑出血的诊断标准；②肘屈肌张力：MAS≥2级；③膝伸肌张力：MAS≥2级；④具有一定的日常生活活动能力，MBI≥40分。

1.2 方法

1.2.1 彩超引导下BTXA注射治疗 使用手提式彩超.BTXA是兰州生物公司研制的产品，配制成100IU/mL。定位由彩超科医师执行，注射由本科医师执行，地点为本科治疗室。操作步骤：①体位摆放：患者取仰卧位，暴露痉挛的上肢或下肢，并使该肢体外展30°～45°，必要时需牵伸肘关节；②常规碘伏消毒待注射部位皮肤，彩超仪探头涂适量耦合剂后用无菌胶套套住探头；③用注射器抽取生理盐水约50ml，注射适量生理盐水在探头和皮肤之间，改善超声图像清晰度；④在彩超定位图的引导下，明确拟注射的肌肉及其横截面积，确定注射点及剂量；⑤于探头旁进针，将BTXA准确注入选定的肌肉。分别有肱二头肌、肱肌、股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股中间肌。在超声直视下，根据肌肉的厚度可进行分层注射(两层或三层)。注意避开血管、神经；⑥每点注射BTXA 10～15IU，每点注射剂量及总剂量由靶肌的大小及痉挛程度决定。

1.2.2 常规康复训练 肉毒毒素注射1周后实施常规康复训练，如关节被动运动、牵伸技术、主动运动训练、ADL训练、物理因子治疗等。

1.3 疗效评定 采用改良Ashworth痉挛量表(MAS)评价，对患者于注射前、注射后4周分别进行评估，比较疗效。改良Ashworth评定法将肌张力由低到高分为：0、1、1+、2、3、4级，本文为统计方便，将改良Ashworth评分等级分为：0、1、2、3、4、5级，将原1+级改为2级，以下依次类推。评价的肌肉为：肱二头肌、肱肌、股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股中间肌。

采用改良Barthel指数(MBI)评定，对患者于注射前、注射后4周进行评估，比较疗效。

1.4 统计学分析 采用SPSS12.0统计软件包进行统计分析。治疗前后比较采用方差分析，数据用均数±标准差表示。

2 结果

患者注射前及注射后4周的MAS、MBI变化情况见表1。MAS评分注射后4周比注射前下降，有显著性差异；MBI评分注射后4周比注射前升高，有显著性差异。

3 讨论

A型肉毒毒素(BTXA)是由专性厌氧菌肉毒梭菌产生的一种神经毒素[3]，它能选择性地作用于外周胆碱能神经，在神经肌肉接头(即突触)处[4-5]抑制突触前膜释放乙酰胆碱(Ach)[6]，并阻断神经递质的传递，从而引起肌肉的松弛性麻痹。目前使用BTXA注射治疗脑卒中所致的肌肉痉挛已在临床得到普遍应用，并且取得了明显的疗效。其中疗效与肌肉的准确定位密切相关[2]。据国内外文献报道，目前常用的定位方法有徒手触摸[7]、多通道肌电图[8]、电刺激[9]、超声波[10]、CT等。各种定位方法各有所长，互补性强。作为一项肌肉注射定位的新技术，超声波无创伤、无痛苦、分辨率高，靶肌肉及其周围的神经血管能清晰显像。超声下肌肉为低回声，肌腱呈管状高回声线条(纤维状)，肌肉筋膜表现为高回声；高频超声波分辨率高，靶肌肉及其周围的神经血管清晰可见[2,11]，故可在临床广泛应用。本文采用的彩色多普勒超声仪可完全满足定位要求。在此设备引导下，操作者不仅可以准确地定位拟注射的肌肉(特别是深层的肌肉)，而且可改变其他定位方法的进针途径；既能到达靶肌肉，又能避开周围的血管与神经。本技术操作性强，安全有效，值得推广。当然，除临床医生要熟悉肌痉挛的临床特征及产生的功能障碍外，与其合作的超声科医生也要熟悉拟注射部位的肌肉位置的解剖学、运动学，特别是超声下不同组织结构的排列关系，这样才能取得理想的效果。

表1 彩超引导下肉毒毒素注射治疗前后各项评估均数变化的比较()

表1 彩超引导下肉毒毒素注射治疗前后各项评估均数变化的比较()

注：与注射前比较：MAS：P＜0.05；MBI：P＜0.05

评估项目 注射前 注射后4周MAS 3.38±0.27 1.88±0.70 MBI 50.00±28.57 81.50±48.00

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