阴式卵巢囊肿剥除术的可行性探讨

宋月轻 庞义存 王健 王璟

近十年来,随着微创观念普及和深入,以及经阴道手术技术的提高和成熟,传统阴式手术的手术指征明显拓宽,使得几乎所有因妇科良性病变需要行子宫、附件的手术均可经阴道完成。我们对 22例卵巢良性囊肿进行了阴式卵巢囊肿剥除术,将资料进行回顾性分析,并与腹腔镜下卵巢囊肿剥除术进行对比,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 22例卵巢囊肿患者作为研究组,术前详细询问病史、妇科检查,妇科彩色超声了解病灶的大小、位置、性质、活动度,并进行有关肿瘤标记物 CA 125、甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)等检查排除恶性可能,进行阴式卵巢囊肿剥除术,选取同期 26例进行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术患者作为对照组,2组年龄、孕产次、腹部手术史、囊肿大小、类型差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组最常见的囊肿为卵巢畸胎瘤、巧克力囊肿、卵巢浆液性囊腺瘤,其他包括粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿、卵巢单纯囊肿等,所有卵巢囊肿均经病理证实为良性囊肿,见表 1。

1.2 手术方法

1.2.1 经阴道手术方法：手术均在连续硬膜外麻醉下进行,患者取膀胱截石位,暴露术野,将 1：1 200肾上腺素 +0.9%氯化钠溶液注入宫颈直肠间隙,剪开后穹窿阴道壁黏膜,钝锐性分离子宫直肠间隙,打开反折腹膜进入腹腔,卵园钳钳夹卵巢固有韧带将囊肿牵引至阴道,使部分囊肿暴露在阴道内,将纱布垫于暴露的囊肿周围,在暴露处囊肿壁切一小口,吸引器吸尽囊肿内容物缩小瘤体后,将囊肿牵至阴道内剥除囊壁,2-0可吸收线连续缝合成型新卵巢,检查无出血,放回盆腔,检查对侧卵巢是否正常。连续缝合后腹膜及阴道黏膜。

1.2.2 腹腔镜手术方法：手术均在全麻下进行,患者取平卧位,常规穿刺形成气腹,于左右下腹各做 1 cm、0.5 cm小口做操作孔,电凝切开卵巢囊肿外皮质,钝锐性剥除囊肿,创面电凝止血,标本置标本袋内取出。

1.3 观察指标 观察 2组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后病率、术后镇痛、住院时间及住院费用。凡术后24 h后连续 2次,相隔 4 h体温超过 38℃称为术后病率。

表 1 2组一般资料比较

表 2 2组手术各项指标的比较

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件,计量资料以±s表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术指标比较 2组手术经过均顺利,无盆腔脏器损伤,无中转开腹。2组手术各项手术指标比较。阴式手术组手术时间短、术后肠功能恢复快、术后病率低、术后镇痛率低、住院费用少,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),术中出血、住院时间、术后恢复 2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

2.2 随访 所有患者于术后 1月随访,2组患者均在 0.5个月内恢复日常生活,差异无统计学意义(P＞0.05),阴道组患者检查阴道切口愈合良好,随访期内无腹痛及复发,对性生活满意。

3 讨论

3.1 近十年来,随着微创外科手术的开展,利用阴道自然穴洞进行盆腔手术的阴式手术越来越被妇科医生所重视。冷金花等[1]认为阴式手术在其有适应症时,它是最微创、最符合循证医学原则的术式。有学者将阴式手术广泛用于各种妇科手术,收到了很好效果,均认为阴式手术手术时间短、出血少、对胃肠道干扰小、术后病率低、住院时间短、无腹壁瘢痕,患者易于接受[2,3]。

我们认为阴式卵巢囊肿剥除术具有以下优点：(1)阴式手术路径简单,最接近病变部位,在直视下近距离操作,避免了腹腔镜下远距离操作的不便,而节省了手术时间。我们的研究结果显示阴式卵巢囊肿剥除术手术时间明显短于腹腔镜手术(P＜0.05)。(2)阴式手术避免了开腹手术脏器暴露在空气中及切口疼痛、感染,又不需人工气腹,没有 CO2气体的影响,对腹腔脏器干扰小,并且腹部不留任何手术瘢痕,术后可以尽早下床活动,肠功能恢复快,我们的结果显示阴式手术组术后排气时间为(11±4)h,与腹腔镜组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。(3)有学者认为皮样囊肿内容物溢出进入腹腔可导致化学性腹膜炎、盆腔粘连。卵巢囊肿是否因腹腔镜手术而造成种植、化学性腹膜炎等并发症是学者们担心的问题[4],相对于腹腔镜下手术,阴式卵巢囊肿剥除术手术操作基本在阴道内进行,囊内容物基本不会溢流入盆腔,术后不会发生化学性腹膜炎、发热、粘连形成等。(4)阴式手术不需特殊器械及设备,住院费用低,适合中国国情。阴式手术缺点是手术野小,对粘连严重者操作困难,无法全面观察了解盆腹腔情况;而且要求术者有娴熟的阴式手术技巧和丰富的手术经验。

3.2 阴式卵巢囊肿剥除术对卵巢功能的影响 卵巢囊肿剥除术的目的在于最小的组织损伤,最大的保留卵巢功能,术中卵巢床出血不可避免,既要止血又要保护卵巢组织,避免损伤影响卵巢血液供应,从而影响卵巢功能。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术已广泛用于临床,但由于镜下缝合困难或一些学者认为不缝合可减少粘连[5],所以多采用电凝止血。但一些学者认为腹腔镜下卵巢囊肿剥离创面采用电凝止血会引起对卵巢功能的损害,而使用镜下缝合可更好的保留卵巢功能[6,7]。而阴式手术最大的优势即是能在直视下重新缝合成型卵巢,从而避免了腹腔镜卵巢囊肿剥除术术中电凝对卵巢功能造成影响。

3.3 阴式卵巢囊肿剥除术的适应症及禁忌证 对年龄 ＜40岁、需保留卵巢功能的患者,术前应仔细查体、行 B型超声检查必要时行 CT检查、血 CA125、CA199、AFP等测定,了解囊肿大小、活动度、囊肿性质。许多学者认为,囊肿≤10 cm,阴式手术是安全的,因卵巢囊肿＞10 cm,则囊肿会异位到假骨盆腔或下腹腔,会给阴式手术带来很多困难,但囊肿大小无严格限制,依术者手术经验而定。对有多次手术史、子宫活动度差、严重子宫内膜异位症、阴道瘢痕狭窄弹性差者不易或慎行阴式手术。尤其怀疑或肯定恶性卵巢囊肿者是阴式手术禁忌。

1 冷金花,郎景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志,2004,39：315-318.

2 焦鲁霞,宋磊.经阴道子宫肌瘤剔除术的临床研究.中华妇产科杂志,2003,38：307-308

3 杨炳,孙丽君,黄丽霞,等.输卵管妊娠阴式输卵管切除术 34例分析.中国实用妇科与产科杂志,2007,23：123-124.

4 Chu KK,Chen FP,Chang SD.Laparoscopic surgical procedures for early ovarian cancer.Acta Obstet Gynecol Scanal,1995,74：391-392.

5 崔恒,王秋生,Can yan Nezhat,等主编.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧.第 2版.北京：人民卫生出版社,2002.111.

6 郑健,宋静慧,王丽岩.腹腔镜卵巢囊肿剥除术使用单、双极电凝对卵巢功能的影响.中国现代医生,2008,46：6-8.

7 董莹.探讨腹腔镜下卵巢囊肿剥除术及对卵巢功能的影响.河南外科杂志,2006,12：41-42.