不同镇痛方法用于妇科手术病人术后镇痛的疗效观察

袁智敏 金妤惠 赵建萍 李 娜

河南开封市妇幼保健院麻醉科 开封 475001

目前术后镇痛多采用静脉或硬膜外病人自控镇痛泵，效果显著，但也有缺点。我们采用三种不同的术后镇痛方法，比较其效果和不良反应，旨在为临床镇痛方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择须腰-硬联合麻醉下行妇科手术病人 60例。ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄 18～60岁，体质量 42～80 kg。手术种类包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢肿瘤切除术、输卵管妊娠剖腹探查术。所有病人无嗜酒、阿片类药物滥用药史、无药物成瘾及过敏史。随机分为吗啡组（A组）、吗啡PCEA组（B组）的吗啡PCIA组（C组）。每组20例。

1.2 麻醉和镇痛方法 所有手术麻醉均采用腰-硬联合麻醉，硬膜外穿刺部位选择在L2-3或L3-4，腰麻后硬膜外头向置管，腰麻局麻药用0.5%等比重布比卡因，效果欠佳或手术时间较长的硬膜外用0.75%罗派卡因。术中镇静药均用芬太尼和咪唑安定。手术结束时硬膜外注射，A组吗啡2mg+罗派卡因15mg；B组、C组吗啡0.5mg+罗派卡因15mg作为负荷剂量，A组、C组拔出硬膜外导管，B组、C组分别接PCEA泵、PCIA泵。镇痛泵药物配方：B组，罗派卡因135mg+芬太尼0.5mg+地塞米松10mg+格拉司琼3mg；C组，芬太尼1.0mg～1.2mg+地塞米松10mg+格拉司琼3mg，均以生理盐水稀释到100ml，背景剂量 2ml/h，单次 PCA0.5ml，锁定时间 15min。

1.3 观察指标 （1）疼痛评分：采用视觉模拟标定法（visualanaloguepainscale，VAS）对各时间点疼痛程度进行评分［1］。记录术后 4、8、12、24、48 各时间点的疼痛评分。（2）记录 3 组病人恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、下肢麻木等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 全部数据采用均数±标准差表示。组间比较采用方差分析，计数资料以百分率表示，采用检验。P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 一般情况 3组患者在年龄、身高、体质量、手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组麻醉镇痛效果 B组、C组术后 8h、12h、24h、48h各点VAS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 3组术后不良反应 B组下肢麻木高于A组、C组有统计学意义（P＜0.05）。因所有病人都于术前接受导尿，故未比较各组尿潴留情况。见表3。

3 讨论

吗啡是最常用于硬膜外镇痛的阿片类药物，其作用于脑和脊髓后角的阿片受体并有很强的受体亲和力，经硬膜外腔吗啡除与脊髓内分布的阿片受体结合，还可以经血管吸收后进入中枢神经系统产生镇痛作用［2］。经硬膜外单次注射小剂量吗啡术后镇痛应用非常广泛，据文献报道约50%患者术后无痛［3］；但另有50%的患者镇痛时间有一定的限制，反复加药可引起血药浓度的变化，镇痛效果波动，不利用术后管理，另外患者恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率较高。有文献报道妇科手术病人恶心呕吐的发生率为30%左右［4］。

表1 3组病人一般情况比较

表2 3组术后VAS评分比较

表3 3组不良反应的比较 例（%）

地塞米松是一种有效的抗呕吐药，其确切机制尚未明确，但可能与其抑制中枢前列腺素的合成和（或）影响中枢神经系统5-HT的代谢有关。格拉司琼是一种强效、高选择性5-HT3受体拮抗剂，可拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢的5-HT3受体，拮抗呕吐中枢极后区，孤束核等产生中枢性镇吐作用。本研究结果表明：这两种药物的联合应用很好地抑制了恶心呕吐的发生。

PCEA通过阿片类药物与局麻药的协同作用镇痛效果可靠且作用范围局限，对全身影响较小。但腰段（L2-3或L3-4）PCEA有肌神经受损导致运动感觉性损伤的风险，最常见的临床表现是持续感觉异常和限制性运动无力，虽然及时调整导管位置或拔除导管有助改善和恢复，但却影响了镇痛质量［5］。本研究结果表明，将PCIA应用于妇科手术后镇痛也可获得与PCEA相当满意的镇痛效果。另PCIA可避免肌神经受损导致运动感觉性损伤和留置硬膜外导管可能带来的硬膜外感染和硬膜外血肿的严重并发症的潜在风险。虽然上述并发症发生率较小，但一旦发生后果严重，必须特别注意避免。在PCA管理方面，PCEA若硬膜外导管脱落不易补救，PCIA则较灵活，更便于管理，病人更易接受。

综上所述，硬膜外腔预先注射小剂量吗啡后行PCIA、PCEA均能达到安全和理想的镇痛效果。PCIA可避免PCEA潜在的一些严重并发症的发生，总体镇痛质量优于PCEA。

［1］王贤裕，田玉科.小剂量氯胺酮镇痛的临床研究进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25（5）：295.

［2］张马忠，杭燕南，孙大金，等.腰麻外腔注射吗啡的药代动力学实验研究［J］.中华麻醉学杂志，1998，18（8）：494.

［3］孙来宝，陈秉学，邓天忠，等.硬膜外吗啡复合氟哌啶术后镇痛［J］.临床麻醉学杂志，1995，11：290.

［4］戴载深，何永传.不同止吐药预防曲马多静脉镇痛后恶心呕吐的疗效观察［J］.临床麻醉学杂志，2005，21：609-610.

［5］颜璐璐.急性疼痛处理的现状及进展［J］.实用疼痛学杂志，2007，3：54-57.

（收稿 2009-11-12）