硬膜外阻滞侧卧位注药在肛肠手术中的应用

孟瑞霞 李 岩 巩继平 王培山

河南新乡市中心医院麻醉科 新乡 453000

在侧卧位肛肠手术中，由于麻醉和手术的需求，患者侧卧位麻醉穿刺后，改为平卧位给予局麻药，麻醉平面固定后又重新改为侧卧位进行手术，这样给患者带来诸多不便和痛苦。本研究在患者侧卧位麻醉穿刺后，不改变体位给予局麻药，评价该方法对阻滞特性和血流动力学稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院麻醉科在2009-02～2009-12进行该项研究。经患者签署知情同意书，随机选择60例择期行直肠黏膜环切或肛周脓肿根治术或内外痔切除术患者，ASAⅠ-Ⅱ级、年龄18～60岁，男女不限。排除患有高血压、糖尿病、肥胖症以及其他严重器质性病变的患者。将病人随机分为试验组和对照组，各30例。

1.2 方法 所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg。麻醉开始前常规监测心率、无创动脉压和指脉氧饱和度，每例患者均给予500m l乳酸林格氏液进行预扩容，以排除其他因素造成的血流动力学改变。2组均在侧卧位下腰3-4行硬膜外穿刺，硬膜外腔留置导管3cm。试验组患者侧卧位麻醉穿刺成功后，不改变体位给予局麻药，对照组侧卧位麻醉穿刺成功后，改平卧位后给予局麻药，2组均经硬膜外导管缓慢注入2%利多卡因3m l作为试验剂量，在测试导管位置和感觉阻滞程度后，注入0.2%罗哌卡因10m l为首次剂量，注射首次剂量后，测试感觉阻滞效果，防止硬膜外麻醉侧卧注药引起全脊麻［1］，如果出现阻滞不全或效果欠佳则给予静脉辅助药（芬太尼0.05mg，咪达唑仑2mg），如果手术中痛觉再次出现时，可以再追加0.2%罗哌卡因6～8m l。为了明确不同体位对麻醉效果的影响，对照组患者平卧位麻醉平面固定后改为手术体位侧卧位。

1.3 观察指标 术中每3min记录一次血流动力学指标。记录患者麻醉前 （T0），完成硬膜外穿刺置管后首次给药后5min（T1）、10 min（T2）、手术开始时（T3）、手术结束时（T4）血流动力学指标，记录每位患者麻醉效果及术中辅助用药。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，所有计量指标以均数±标准差（±s）表示。组内采用重复测量方差分析比较，组间采用单因素ANOVA分析比较。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者的年龄、体质量和男女比例均无显著性差异（P＞0.05） ，见表1。

2.2 HR、MAP 和SPO22组间各时点HR、MAP 和SPO2差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 患者一般情况 （±s）

表1 患者一般情况 （±s）

组别 体质量 男/女 实施手术直肠黏膜环切术 肛周脓肿根治术 内外痔切除术试验组 48±19 20/10 5 12 13对照组 46±21 22/8 3 9 18 n 年龄30 30 35±14 32±16

表2 各时点HR、MAP 和SPO2变化 （±s n=60）

表2 各时点HR、MAP 和SPO2变化 （±s n=60）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP 试验组 76±15 68±11 59±12 67±14 71±12对照组 78±18 70±12 68±10 74±16 72±15 HR 试验组 74±11 71±13 68±15 72±13 70±11对照组 76±12 74±11 65±13 75±14 73±13 SPO2 试验组 95.5±2.6 96.2±0.5 97.5±0.6 96.5±0.7 96.5±0.5对照组 96.3±2.2 95.5±0.7 97.5±0.7 96.5±0.5 96.5±0.6

3 讨论

目前普遍认为麻醉药在硬膜外腔的扩散很少受体位的影响，特别是较大容量的局麻药以充分扩散硬膜外腔并发挥完善的麻醉作用更是如此，但也有研究显示［2］重比重药物注入硬膜外腔，受重力和体位的双重影响，易向低位处扩散，又会通过浮力的作用将小于其比重的脑脊液托起，引起药物在硬膜外腔高处分布不均或减少，而轻比重局麻药与脑脊液比重相当，不会将硬膜囊托起，药物在硬膜外腔能相对的均匀扩散而不影响药效。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其中枢毒性和心脏毒性比布比卡因小，麻醉效能与布比卡因相似，现已广泛用于剖宫产术，但其起效时间较长［3］。罗哌卡因单独用于硬膜外麻醉，起效较迟10～20min，作用持续时间2～6h［4］。且罗哌卡因有收缩血管作用，硬膜外麻醉时不需要加用肾上腺素［5］（0.2%罗哌卡因，其比重为1.008与脑脊液比重1.003～1.009相比应为等比重）。

在临床工作中对需要侧卧位手术的硬膜外阻滞，为求非卧侧阻滞完善，常在麻醉穿刺成功后采取平卧位再注射局麻药，组织平面确切后再摆成健侧卧位进行手术，此方法既繁琐又延误手术时间，同时给患者带来不便和痛苦。我们在侧卧位肛肠手术中采用侧卧位麻醉穿刺，穿刺成功后不改变体位给予0.2%罗哌卡因。结果显示，试验组和对照组在血流动力学上没有明显差异，并且2组麻醉效果和辅助用药之间没有差异，这说明0.2%罗哌卡因硬膜外阻滞在侧卧位肛肠手术临床中的应用是安全有效的。

［1］刘树合，凤旭东，俎志勇，等.硬膜外麻醉侧卧位注药发生全脊麻一例［J］.中华麻醉学杂志，2001，21（3）：139.

［2］曹亚华，许焱，孙辉，等.局麻药比重对侧卧硬膜外阻滞效果的影响［J］.中华麻醉学杂志，2004，24（3）：231-232.

［3］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：309-312.

［4］罗爱伦，安刚.麻醉相关药物手册，北京：中国协和医科大学出版社，1999：100.

［5］杭燕南主编.当代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：358-359.

（收稿2009-12-30）

（English Corrected By Priya Pradhan）