剖宫产术后子宫瘢痕妊娠45例临床诊治分析

魏佑荣 徐依传 庞秀芝

(山东省淄博市妇幼保健院妇产科 山东淄博 255029)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠45例临床诊治分析

魏佑荣 徐依传 庞秀芝

(山东省淄博市妇幼保健院妇产科 山东淄博 255029)

目的 分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床特点,总结CSP的早期诊断和治疗方法。方法 对我院自1988年7月至2009年7月收治的45例CSP患者的临床资料及临床诊疗经过进行回顾性分析。结果 患者的平均年龄均为（32.5±9）岁,均有子宫下段剖宫产史和停经史,45例患者中有40例因停经后出现不规则阴道流血而就诊,5例因停经疑为早孕来院就诊时,彩超检查而确诊。26例因误诊断为早孕、先兆流产、难免流产或不全流产而药流、人流或清宫术,其中,10例患者因清宫术中阴道较大量流血立即行术中超声检查,诊断为瘢痕妊娠,立即行剖腹探查术,7例行子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术,3例行子宫切除术,术后病理均证实为瘢痕妊娠;25例病人诊断明确后给药物杀胚治疗,3例行介入子宫动脉栓塞术。患者均痊愈出院。结论 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床表现与早孕先兆流产、难免流产、不全流产及宫颈妊娠早期症状都相似,没有特异性,容易误诊,超声是诊断CSP简单而可靠的方法,从而作出早期诊断,制定出合理的治疗方案,以便及时治疗,尽量减少手术机率。

剖宫产 瘢痕妊娠 手术治疗 药物杀胚 子宫动脉栓塞

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产子宫下段切口瘢痕部位的一种罕见的异位妊娠。目前我国的剖宫产率已由20世纪60年代的5%上升到2000年的47%,甚至2008～2009年个别医院已达到60%～70%,随着剖宫产率的明显增加,近年来CSP的发病率明显增多。CSP虽然罕见,但是由于胚囊种植于子宫瘢痕部位,此处子宫肌层薄弱,部分胚囊无肌层覆盖,周围血供丰富,妊娠结果险恶,如未能明确诊断而盲目行刮宫术,常发生难以控制的大出血,甚至引起子宫破裂而危及生命。因此,加强对本病的认识,及早作出诊断和处理越发重要,临床多采用个体化治疗。现将我院自1988年7月至2009年7月收治的45例病人的临床资料和诊疗结果进行总结和分析,以便探讨CSP的早期诊断和合理治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者45例病人的年龄在25～41岁之间,平均年龄（32.5±9）岁,孕2～9次,均有子宫下段剖宫产术病史,7例有2次剖宫产史;其中31例有人工流产史,9例有3次以上流产史,1例有7次流产史。剖宫产术后至CSP的发病时间,最短者为5个月,最长者15年，见表1。

1.2 诊断

子宫下段瘢痕妊娠的诊断标准:(1)有停经史或阴道出血病史; (2)血、尿HCG均阳性;(3)B超符合以下标准可以明确诊断:宫腔、宫颈管内无妊娠组织,妊娠囊或混合性包块位于疤痕处子宫峡部前壁,在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织,妊娠囊与膀胱之间子宫肌层非常薄,后者用于宫颈峡部妊娠鉴别。MRI检查:在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断,可用MRI检查确定胚胎着床的部位。

表1 部宫手术后至CSP的发病时间

1.3 治疗方法

临床多采用个体化治疗主要可分为药物治疗,手术治疗以及子宫动脉栓塞等。

(1)药物治疗包括米非司酮(Ru468)、氨甲喋呤(MTX)、5-氟尿咪啶(5-FU)、天花粉等。①天花粉:国内常用天花粉治疗异位妊娠,并获成功,天花粉是植物蛋白结晶,对滋养叶细胞有特异性杀伤作用,能使滋养层广泛坏死、血窦梗塞、胚胎坏死、胚囊萎缩、剥离自然排出。方法是经皮试与试探剂量实验阴性后,肌注天花粉1.2～2.4g。但是天花粉应用过程中可能发生过敏,严重者可导致死亡,所以应用天花粉时一定皮试、试探量均阴性后才能在严密观察下使用。②MTX:全身应用MTX治疗方法有2种方案:单剂量肌肉注射(50mg/m2),或每天肌注20mg,连续3d或25mg隔日肌注,连续3次;每天多剂量(1mg/kg)使用需用四氢叶酸解救。局部用药:阴道超声引导下孕囊内穿刺注药,剂量为20～25mg或1mg/kg。局部与全身联合用药:B超引导下妊娠囊内注射MTX与全身应用MTX。

(2)手术治疗:①子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术;②腹腔镜或超声引导下刮宫术;③子宫全切术。

(3)子宫动脉栓塞术。45例患者中,有26例误诊为早孕,或早孕不全流产,分别行药流、人流或清宫术,10例急行剖腹探查术,3例切除子宫,7例行子宫瘢痕妊娠组织清除术及子宫瘢痕修补术,根据术中所见及术后病理确诊,16例术后出现淋漓出血到中度阴道流血而入院治疗;3例行介入子宫动脉栓塞术;7例药物杀胚加子宫动脉栓塞术;25例行保守治疗,给于药物杀胚。保守治疗的方法:根据临床症状、B超结果及血-HCG值高低分组确定保守治疗的方案。

明确无使用米非司酮及甲氨蝶吟(MTX)的禁忌证,用药物杀胚或药物杀胚加清宫综合治疗。

血-HCG<1000mi l/mL口服米非司酮50mg Bi d共5d,甲氨蝶呤1mg/kg单次肌注；血-HCG1000～3000mi l/mL口服米非司酮50mg Bid共5d,甲氨蝶呤1mg/kg单次肌注或,如天花粉皮试及试探量均阴性,可肌注天花粉蛋白1.2～2.4mg。

血-HCG>3000mi l/mL口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤50mg,加超声引导下局部应用氨甲喋呤10～20mg,或天花粉皮试及试探量均阴性者,肌注天花粉1.2～2.4mg；保守治疗过程中严密观察病情变化,如要严密观察阴道出血情况,并定期复查血-HCG值及妇科彩超情况,如待血-HCG<100mi l/mL,超声示包块呈缩小趋势且血流不丰富或稀疏时可在超声引导下行清宫术。

2 结果

45例患者中,10例急行剖腹探查术,3例切除子宫,7例行子宫瘢痕妊娠组织清除术及子宫瘢痕修补术,根据术中所见及术后病理确诊;3例行介入子宫动脉栓塞术;7例药物杀胚加子宫动脉栓塞术;25例行保守治疗,给于药物杀胚,待血-HCG<100mi l/mL,超声示包块呈缩小趋势且血流不丰富或稀疏时再在超声引导下行清宫术。

3 讨论

3.1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的发病机制

目前CSP确切的发病机制和病因,尚不完全明确,可能是由于子宫的手术损伤了子宫内膜蜕膜基底层,形成了微小裂开通道或楔形缺陷并且长期存在,或反复人流损伤了子宫内膜,或剖宫产术后引起子宫下段瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏,当孕卵运行过快通过宫腔尚未具有种植能力,继续向下到达剖宫产瘢痕处,就会通过底蜕膜缺损处的子宫内膜和瘢痕部位的微管通道,滋养叶细胞直接侵人子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫肌壁,孕囊周围包绕子宫肌层和瘢痕部位的纤维同子宫内膜腔隔开。目前普遍认为,本病的病因可能是由于各种手术操作所致的子宫内膜损伤,如剖宫产术、子宫肌瘤挖出术、子宫成形术后等。Jurkovic等报道的4年CSP发生率在当地人群为1∶1800。Seow等报道,总结6年病例,其发生率为1∶2216次正常妊娠,有剖宫产史患者异位妊娠发病率是6.1%,其中CSP发病率0.15%。

3.2 CSP的表现形式及临床表现

Vial等提出有2种不同形式的CSP:（1）在瘢痕部位向峡部或宫腔生长型,临床上常误诊为宫内妊娠予以人流或药流,有妊娠组织排出,出现不规则阴道流血,超声复查结果为子宫下段近剖宫产瘢痕处探及不均质回声光团,并有丰富血流信号与瘢痕关系密切；（2）种植在瘢痕部位的深部向膀胱和腹腔生长型,人流或药流后未见妊娠组织排出,但是伴大量阴道流血,超声可于子宫下段瘢痕处肌层见孕囊,向腹腔和膀胱突出,周围血流极丰富,前壁下段肌层菲薄或连续性中断。

CSP的临床表现缺乏特异性,病人均有剖宫产史、停经史、子宫增大、血-HCG升高等正常早孕的表现,常难以在早期做出正确诊断,易误诊而延误治疗时机,甚至错误的治疗危及患者生命。超声是诊断本病的可靠方法,子宫瘢痕部位妊娠具有较特殊的影像学表现,只要对本病有一定的认识,诊断并不困难。目前多采用1997年Godin等首先提出的CSP超声诊断标准:宫腔及宫颈管内未见孕囊,孕囊在子宫峡部的前壁,孕囊和膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷。此外,患者应有剖宫产史及停经史、血-HCG升高等正常妊娠表现。阴道超声检查,可直接发现子瘢痕处的妊娠囊或混合性包块,观察该处子宫肌层厚度及瘢痕处血流信号状况。该方法简便无创能重复应用,可作为首选检查方法及对治疗效果的跟踪评价的方法。对于超声不能确诊者,可行MRI检查,通过多维图像能清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系,并能通过MRI图像观察到异位妊娠的特异性表现即出血块内部的树状结构。

3.3 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的治疗

CSP处理不当可致大出血甚至子宫破裂,以往认为,一旦确诊应立即终止妊娠。目前药物治疗方法有全身或局部应用MTX、米非司酮、天花粉等,其目的均为杀灭胚胎。保守性手术有药物治疗后或子宫动脉栓塞后清宫术、宫腔镜孕囊去除术、腹腔镜病灶挖除术等。

分析本组45例剖宫产术后瘢痕妊娠的临床资料,根据患者的病情,包括发病部位、孕囊侵人子宫壁的深浅及病灶大小等,全面考虑患者生育要求及其经济状况等多因素采取个体化疗法。CSP患者一经确诊,应严格卧床,尽量避免下床活动,同时应用MTX、米非司酮等药物抑制滋养细胞的分裂增殖,杀灭胚胎组织。治疗过程中严密观察病情的变化,阴道流血的情况,定时复查彩超,监测血-HCG值的变化,以此来反映滋养细胞存活的数量,作为CSP诊治效果评价的指标。如果血-HCG值明显下降,彩超检查包块周围无血流,提示绒毛活性明显下降、胚胎死亡,此时为缩短治疗间可在超声引导下行清宫术,促进妊娠组织排出。清宫术应用低压力负压吸引,由经验丰富的医师操作。清宫患者的选择应复查彩超而定,以孕囊或包块突向宫腔,瘢痕处肌层厚度>10mm为宜。超声示病灶较大,孕囊与膀胱间肌壁较薄,考虑药物保守治疗难度较大,或保守治疗效果不好,阴道出血较多时应及时保守性手术治疗,如子宫动脉栓塞术、腹腔镜局部切除修补术。阴道大出血难以控制且无生育要求的患者可行全子宫切除术。剖宫产术后瘢痕妊娠患者的治疗效果应严格结合血-HCG值及超声结果综合评价,血-HCG降至正常范围而超声示局部包块未见缩小趋势,峡部肌层较薄的患者应继续住院治疗,避免剧烈运动。可联合应用MTX宫腔内注药治疗本病,宫腔注药时药物局部发挥作用,可减轻肝肾功能的损害,对肝肾功能不好或不愿接受MTX肌肉注射的患者可用本法,同时可作为其他治疗的辅助疗法。具体操作如下:患者取截石位,常规消毒铺巾,超声引导下向宫腔内置一软导管,通过导管向宫腔内注人MTX 50mg(约2mL),术毕患者平卧并抬高臀部半小时,用此法治疗效果良好。

随着剖宫产率的增加,CSP的发病率明显上升,以由于其解剖病理的特殊性,常在盲目清宫中引起大出血,甚至需施行子宫切除,严重影响生活质量。近年来随着临床医师对CSP认识的提高,及超声检查技术的发展,使早期明确诊断和成功保守治疗该病成为可能,针对不同患者采用个性化治疗。

R714.2

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1674-0742(2010)06(c)-0052-02

2010-03-24