别嘌呤醇降低血尿酸水平以控制慢性肾病的临床观察①

沈慧 刘定义

(成都市第七人民医院肾内科 四川成都 610041)

慢性肾功不全患者均有不同程度血尿酸水平升高。高尿酸水平与终末期肾病(ESRD)相关,而且还是ESRD发生的独立预测因子[1]。别嘌呤醇可安全有效降低血尿酸水平,也许能改善肾功能或延缓肾病的发展速度。故我们进行随机对照研究,以探讨别嘌呤醇延缓肾衰竭进程的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月至2008年12月我院门诊及住院部收治的诊断为慢性肾病合并高尿酸血症患者52例进入研究。其选择标准是[2～3]: (1)血清肌酐(Scr)133～442μmol/L之间。(2)进入研究前3个月内,每月Scr的增加不超过12%。(3)血清尿酸,男性>420μmol/L,女性> 350μmol/L。排除标准:具有痛风病史及其他继发于恶性肿瘤和药物引起高尿酸血症和对别嘌呤醇过敏者。将患者随机分为治疗组与对照组,前者26例,男性18例,女性8例,平均年龄(47.1±11.8)岁;后者26例,男性17例,女性9例,平均年龄(47.6±12.4)岁。2组在年龄、性别、血压、观察前的血尿酸、肌酐、尿素氮等水平无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组在对照组严格低盐、低蛋白、低嘌呤饮食和常规慢性肾功不全的治疗基础上给予别嘌呤醇(重庆青阳药业有限公司,规格:每片100mg),凡Scr<150μmol/L者,给予别嘌呤醇200mg/d;凡Scr≥150μmol/L者给予别嘌呤醇100mg/d。其间视其血清尿酸水平再适当调整别嘌呤醇用量以维持尿酸在正常范围,并不使用影响尿酸代谢的药物。随访12个月。

1.3 检验方法

治疗前后清晨空腹测血尿酸、血肌酐、尿素氮水平。每月随访1次,半年后每2个月随访1次。观察终点是[3～4](1)稳定的肾功能,即随访结束时Scr的增加不超过开始时的40%。(2)肾功能恶化,即Scr的增加超过开始时的40%,但不需透析。(3)ESRD需透析。(4)死亡。

1.4 统计学方法

治疗前后检测结果用(±s)表示,t检验进行比较。进入研究终点例数用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。用SPSS 13.0程序进行统计学分析。

2 结果

2.1 2组各项指标变化（表1）

治疗组有1例因出现皮疹而退出研究。治疗组在治疗12mo后,血清尿酸明显减少(P<0.05),收缩压(SBP)有明显降低(P<0.05),对照组无明显差异。治疗组治疗前后Scr和BUN水平无明显差异,对照组则明显增高。在2组间所使用的抗高血压药在类型和数量上均相似。

2.2 2组进入研究终点例数比较(表2)

治疗组中有22例(88%)在整个研究中肾功能一直保持稳定,3例肾功能恶化;对照组肾功能稳定者只有13例(50%),有11例肾功能恶化,2例达到ESRD。2组均无死亡病例。

3 讨论

尿酸是饮食中和内源性嘌呤的终末代谢产物[4]。高尿酸血症或是因产量的增加,或是因尿排泄的减少。在慢性肾病中,高尿酸血症的发生率约占20%[3]。在慢性肾损伤早期,尿酸的清除率即开始下降,到肾功能失代偿期,血尿酸随血肌酐升高而升高,两者呈正相关[5]。高尿酸血症也与高血压相关,有50%～70%的高尿酸血症患者合并高血压,而血压每升高10mm Hg,血清UA将升高30mmol/L[6]。

目前研究表明,尿酸对肾脏及血管有直接的致病作用。高尿酸血症能引起肾小球流体静力压增加,直接刺激入球动脉血管的平滑肌细胞增生,致管壁硬化,自身调节和保护机制丧失。然后动脉压传入肾小球,引起肾小球高压,产生肾小球肥大和硬化[7]。高尿酸引起肾小球血管病变是非血压依赖性的[8]。Raoe等证实尿酸能直接导致血小板源性生长因子(PDGF)的表达和血管平滑肌的增殖[9]。同时高尿酸刺激RAS和COX2系统[10],诱导趋化因子的表达和肾组织炎症反应,并促进高血压的发生等环节加速肾脏的衰竭[11]。

别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶以降低血清尿酸水平。别嘌呤醇治疗后,慢性肾病患者的血尿酸水平降低至正常范围,减轻了高尿酸对肾脏和血管的直接和间接损害,Scr和SBP随之得到降低,绝大部分患者肾功能保持相对稳定,提示降尿酸治疗对延缓肾功能恶化有用,而且是安全的。故降尿酸治疗是减轻肾损害的一种可能途径。但目前人们对慢性肾脏疾病合并无症状性高尿酸血症是否展开治疗,治疗的时机,目标尚未达成一致意见,况且别嘌呤醇副作用较多,最常见的不良反应为皮疹[12],对血液系统、消化系统、泌尿系统都可能造成损害,远期效果尚需进一步的大规模临床试验证实。

表2 2组进入研究终点例数比较[n(%)]

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表1 2组各项指标比较