无创正压机械通气在重症急性左心衰竭中的应用及对血浆N-端脑钠素前体、脑钠素的影响

邹燕

(郑州市第三人民医院ICU 河南郑州 450000)

重症急性左心功能衰竭常迅速并发呼吸衰竭,传统采用强心、利尿、扩血管及氧疗等治疗方法,难以奏效。我们采用无创正压机械通气(nippv)治疗重症急性左心衰竭,取得较好疗效并观察治疗前后血浆N-端脑钠素前体(NT-proBNP)、脑钠素(BNP)水平的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年9月至2009年9月在我院内科就诊重症急性左心衰竭患者58例,心功能NYHA分级均为Ⅳ级,无其他严重脏器功能障碍,且神志清。其中男36例,女22例;年龄57～82岁,平均63.5岁。病因：冠心病30例,高血压心脏病23例,风湿性心脏病4例,扩张型心肌病1例。58例患者随机分成无创呼吸机治疗组38例和常规治疗组(对照组)20例,2组年龄、性别、一般情况、基础疾病类型以及合并症差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2组患者均给予高流量面罩吸氧,强心、利尿、扩血管,降低心脏前后负荷等综合治疗,并予心电、血压、SPO2监护。观察组在常规治疗基础上加用经面罩双水平正压通气,应用美国伟康公司BIPAP呼吸机,根据患者临床症状及血气分析调整呼吸机参数,直至呼吸困难症状缓解,SPO2>90%,撤除呼吸机。

1.3 观察指标

观察2组病例治疗前后24h的临床症状变化,观察患者临床疗效以及血浆NT-proBNP、BNP的变化。

1.4 疗效判定标准

有效：呼吸困难消失或明显缓解,可平卧或高枕卧位,发绀减轻,肺内啰音减少或消失,动脉血气恢复正常或仅有轻度低氧血症。无效：上述症状、体征减轻,但未达到有效标准。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分比表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效评价

治疗组机械通气24h后临床症状改善36例,无效3例行气管插管有创通气,有效率92.3%(36/38)。对照组24h后临床症状改善14例,无效6例行气管插管有创通气,有效率70.0%(14/20)。两者比较,治疗组临床疗效高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前后血浆NT-proBNP、BNP水平的改变(表1)

3 讨论

表1 2组治疗前后血浆NT-proBNP、BNP比较(±s)(pg/mL)

表1 2组治疗前后血浆NT-proBNP、BNP比较(±s)(pg/mL)

注:配对t检验*<0.01,与治疗前比较;△P<0.01,与对照组治疗后比较

急性左心衰竭时一般氧疗往往不能迅速奏效,而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一。一直以来多通过气管插管来实施,但此方法并发症多,不能经口摄入食水,不能讲话,难为清醒患者所耐受。而无创正压机械通气可以很好解决气管插管所带来的问题。无创正压机械通气可使肺功能残气迅速增加,肺泡重新开放导致分流下降,改善了通气/血流比值和肺顺应性,可以减少呼吸做功,减少回心血量,从而减轻心脏前负荷。故可明显改善缺氧,从而解决心力衰竭患者的氧供矛盾。本文无创机械通气组的临床疗效较常规治疗组改善明显,与文献报道一致[1-2]。

BNP属利钠多肽家族成员之一,是一种主要由心室合成、分泌的心源性激素,参与调节机体许多生理功能。而NT—proBNP是脑钠素前体在蛋白酶作用下与BNP一起生成的,与BNP相比,其半衰期长、血中浓度稳定,在体内及体外均比较稳定,能在较早阶段发现慢性心衰。研究表明,血浆NT-proBNP、BNP水平与左心室功能不全的严重程度密切相关,随着NYHA心功能分级恶化,NT-proBNP、BNP水平出现成倍甚至几十倍的升高。Gegenhuber等[3]研究显示急性左心衰竭时,随着心功能的改善,BNP浓度在第1小时出现明显下降过程,而NT-proBNP则表现相对滞后,在24h后出现明显下降,认为与其较长的半衰期和较慢的肾排出有关。另有研究显示在充血性心力衰竭患者应用无创正压通气治疗同时监测血浆NT-p roBNP浓度,无创通气能有效降低其浓度,增加氧合[4～5]。推测其机制可能为：nippv时,胸腔内压力增高,左心室跨壁压减小,心室肌受牵拉减少,使NT-proBNP、BNP释放减少;同时由于胸腔内压力增高,静脉回流及回心血量减少,心室前负荷减少,心室负荷和心室张力降低,抑制NT-proBNP、BNP合成及分泌。本研究结果显示,2组患者治疗后NT-proBNP、BNP水平均较治疗前明显下降,无创通气组下降更明显,表明机械通气可以改善急性左心衰竭患者的心功能。

综上所述,无创机械通气治疗急性左心衰竭临床疗效肯定,应尽早使用,其对改善患者心功能、降低血浆NT-proBNP、BNP水平,具体机制尚需进一步探讨。

[1]冯敏,孙荣青,杜玉明.无创机械通气治疗充血性心力衰竭疗效观察[J].山东医药,2009,49(36):58～60.

[2]严正,许红阳,胡纪根.无创通气在急性左心衰合并低氧血症患者抢救中的临床价值[J].中国临床医学,2006,13(4):538～539.

[3]Gegenhuber A,Mueller T,Firlinger F,et al.Time course of B-type natriuretic peptide (BNP) and N-term inal proBNP changes in patients with decompensated heart failure[J].Clin Chem,2004,50(3): 454～456.

[4]Pepperell JC,Maskeli NA,Jones DR,et al.A random ized controlied trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failure[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168(9):1109～1114.

[5]Kasai T,Narui K,Dohi T,et al.Efficacy of nasal bi-level positive airway pressure in congestive heart failure patients with cheynestokes respiration and central sleep apnea[J].Circ J,2005,69(8): 913～921.