α－氰丙烯酸正丁酯治疗肝癌高流量动脉－门静脉分流的临床研究

原发性肝癌经常合并肝动－静脉系统间的异常沟通，尤其以肝动脉－门静脉分流（hepatic arterioportal shunt，HAPS）多见。动－静脉分流的存在，极大限制了肝动脉化疗栓塞术（TACE）的实施，并显著影响其效果。经过多年的实践，目前对低流量HAPS的处理已有比较成熟的方法，但如何处理高流量HAPS一直是TACE的技术难点。对于高流量HAPS，通常采用弹簧圈栓塞来封堵瘘口。虽然效果肯定，但存在易栓塞肿瘤供血动脉、栓塞后易再通、不能再行MR检查及费用较高等缺点。α－氰丙烯酸正丁酯（NBCA）多被应用于脑AVM的栓塞治疗，但国内外少见将其应用于HAPS治疗的报道。本研究旨在评价应用NBCA栓塞高流量HAPS的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 材料 本组12例患者均为山东大学齐鲁医院介入放射科2008－12～2009－10收治的患者，以全国肝癌防治研究协会制定的肝癌诊断标准为依据，全部病例均经超声、CT、MRI等影像学及血AFP检查确诊为原发性肝癌，并接受介入治疗。其中男11例，女1例，年龄45～65岁，平均50.3岁，均为肝癌伴HAPS患者。临床主要表现：消化道出血者1例，合并腹水者5例，伴有纳差、腹泻（＞3次／d）者6例，无明显临床症状者3例。12例术前肝功能评级Child A级2例，Child B级10例。

1.2 方法 全部病例介入治疗均在GE INNOVA 4100IQ血管造影机下进行。选择性插管于腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉造影，必要时以3F微导管超选至肝动脉分支造影，明确肿瘤部位、大小、血供及动－静脉瘘的位置、分流量大小。对于肿瘤位于瘘口远端者，先以3F微导管超选择插管越过瘘口行肿瘤动脉化疗栓塞，再退导管至瘘口处，封闭瘘口。对于难以超越瘘口或肿瘤即在瘘口处者，先行瘘口封闭，然后再行化疗栓塞术。瘘口封闭时，微导管以50%葡萄糖注射液预冲洗，到位后以NBCA胶与碘化油（1：4）混合液栓塞，根据即时效果，控制混合液用量。栓塞后马上撤出微导管，以50%葡萄糖注射液冲洗，避免粘管，以便再次使用。化疗药物选择5－FU 500～750mg，奥沙利铂100～150mg，表柔比星40～50mg。肿瘤栓塞剂为超液化碘油，用量8～20ml。其中5－FU用于动脉内灌注，奥沙利铂、表柔比星与超液化碘油混合为乳化剂用于栓塞。术后造影观察疗效后拔管压迫止血，并常规进行水化、利尿、护肝及抗炎等对症处理。4周后复查。

1.3 临床疗效判断标准 临床疗效分为完全缓解、部分缓解和无效3个等级。①消化道出血：呕血或便血症状消失，大便潜血阴性为完全缓解；呕血或便血症状消失，大便潜血阳性为部分缓解；呕血或便血症状仍存在为无效。②腹泻：大便次数恢复正常，1～2次／d，大便成形为完全缓解；大便次数减少（3～4次／d），大便稀薄为部分缓解；大便次数及性质无明显变化为无效。③腹水：腹部外形和腹围基本恢复正常，移动性浊音阴性为完全缓解；腹膨隆体征及腹围明显减少，移动性浊音阳性为部分缓解；腹膨隆体征及腹围无明显改变为无效。

2 结果

2.1 肝癌HAPS的DSA造影结果 本组12例肝癌患者经DSA造影检查共发现17支分支血管存在HAPS，单个病例同时存在3支血管瘘者1例，2支血管瘘者3例，1支血管瘘者8例。HAPS按发生部位分为中央型和周围型，本组12例患者中，4例为中央型瘘，其DSA主要表现为门静脉主干在动脉早期显影，除肝固有动脉及左右肝动脉干显影外，肝内分支不显影或显影很浅淡；6例为周围型瘘，其DSA表现为发生在肝动脉分支显影的动脉中后期，伴随肝内动脉分支形成网格状或双轨结构，静脉后期排空稍滞后；2例为混合型瘘。17支动－静脉瘘血液分流量情况：重度8支，中度5支，轻度4支。其分流程度判断依据以下标准：轻度为动脉中期、门静脉4级以下分支显影；中度为动脉早中期、门静脉分支2、3级及其分支显影，可有癌栓；重度为动脉早中期、门静脉主干及其分支显影，包括门静脉血流向肝或逆肝，可有癌栓。高流量性动－静脉瘘主要指分流量相对较大的重度和中度动－静脉瘘。动脉血流直接进入门静脉系统，使门脉血流明显增加。本组高流量性动－静脉瘘共13支，其主要DSA表现为肝动脉造影动脉期门静脉主干显影且浓重，提示分流量较大。

2.2 疗效 11例成功完成手术，1例瘘口较大的中央型HAPS患者出现咳嗽憋喘等肺栓塞症状而终止以NBCA栓塞瘘口。11例HAPS的患者首次介入治疗后瘘口闭合者9例（图1～5），2例部分闭合者瘘口流量均明显减少。成功完成手术的病例，肝肿瘤内碘油沉积良好。术后1例短期内多次消化道出血者未再出血；5例腹水者4例吸收，1例腹水量减少；6例腹泻者术前大便5～9次／d，药物止泻疗效不佳，术后4例完全缓解，2例部分缓解（表1）。

2.3 并发症 主要表现为碘油、化疗药物所致的栓塞后综合征和化疗反应。如恶心、呕吐、上腹部疼痛、乏力、发热、白细胞和血小板计数减少、转氨酶升高等。按常规进行水化、利尿、护肝、营养支持等治疗后症状在3～7d内缓解。由于术前严格掌握适应证、术中规范操作及术后积极治疗，所有患者无一例出现严重的骨髓抑制、继发感染及肝、肾功能受损加重等并发症。1例患者术中出现肺栓塞症状，及时终止NBCA胶栓塞，对症处理后好转。

3 讨论

3.1 肝癌动－静脉瘘形成原因 文献报道［1、2］肝癌形成动－静脉瘘的原因有：①肿瘤直接侵犯肝动、静脉或门静脉。②肝动脉和门静脉伴行并有多种交通支，正常情况下不开放。在肿瘤压迫或门静脉癌栓形成等因素下引起门静脉回流受阻致交通支开放，形成动－静脉短路。③由于肿瘤血管内皮生长因子的作用，造成肝动脉－静脉间新生血管网的形成。④直接外伤造成。

图1 DSA显示动脉中后期肝中动脉走形区伴行门静脉显影，呈网格状结构。 图2 图1稍晚时相显示HAPS更为清晰。 图3 微导管超选至瘘口注入NBCA。 图4 瘘口栓塞后再次造影显示HAPS消失

表1 肝癌合并HAPS患者介入术后临床症状缓解情况

3.2 HAPS栓塞材料的选择 目前，国内外用于治疗高流量HAPS的常用栓塞材料有明胶海绵颗粒、PVA、不锈钢圈等［3～5］，栓塞材料的选择主要取决于动－静脉瘘的分型及分流量的大小。明胶海绵颗粒是最常使用的栓塞材料，可用于栓塞中等分流量的周围型或中央型瘘。由于明胶海绵颗粒较大，为非超选择性栓塞，具有一定的盲目性，在栓塞瘘道供血动脉的同时，其他肿瘤供血动脉也有可能同时被栓塞，且栓塞部位在中小动脉；明胶海绵栓塞后，其远端血流中断，碘油无法注入，影响其后的TACE。另外，随着其后侧支循环的形成和明胶海绵的溶解，瘘道可能重新开放。不锈钢圈可以永久性栓塞分流量大的肝动－静脉瘘。一般的弹簧圈通过直径为0.035英寸，需用普通导管进行释放，但因普通造影导管常难以超选至瘘口，使其应用受到限制；而且普通弹簧圈植入后患者无法再经MR检查对肝病变进行评估或诊断其他疾病。微弹簧圈虽然不影响MR检查，但需通过微导管释放，且价格较高，影响应用的普及。如果栓塞部位在较大的动脉分支，弹簧圈栓塞后对其后的肿瘤灌注化疗及栓塞化疗会造成很大的影响。

3.3 NBCA的应用 NBCA多被应用于脑AVM的栓塞治疗及动脉瘤的加固和栓塞治疗。由于其有在血管内瞬间聚合及永久性栓塞等特点，近年来也被越来越多的应用于急诊出血、肝叶切除前栓塞门静脉、创伤性HAPS栓塞等领域［6～8］。在高流量性HAPS的治疗过程中，最为担心的问题就是栓塞剂不能滞留在瘘口，形成异位栓塞。而NBCA血液中瞬间聚合的特点刚好可以有效的避免这一问题。本组患者中，有1例在栓塞过程中出现肺栓塞症状，原因可能为门静脉高压，门静脉血液倒流进入体循环，NBCA随离肝血流经食道静脉等侧支循环栓塞肺动脉小分支。但术后仔细分析造影图像，并未发现侧支循环的存在，可能与侧支循环血管细小、造影剂剂量不够大及曝光时间不够长有关。本组NBCA与碘化油的配比均为1：4，尽管其余11例患者均成功完成栓塞，但此失败病例仍提示对于流量流速极高的HAPS应适当选择高浓度的NBCA进行栓塞。有研究以循环时间＜0.5s者，使用75%～100%浓度的NBCA，0.5～1s者使用66%NBCA，1～2s者使用33%～50%NBCA进行栓塞，取得了良好的效果［9］。但鉴于循环时间测定的主观性及误差的存在，合理的配比浓度有赖于大宗病例进一步研究与积累。

图5 1个月后复查造影示瘘口未再通

黏管问题是NBCA应用中最大障碍，是黏附性栓塞剂的自身特点所致。如术者有丰富的使用经验，助手配合熟练，准备充分，配比、注射、撤管、冲管有序快速完成，此问题会很好的避免，并且微导管还可再次利用，完成多支肝动脉－门静脉瘘的栓塞。本组无一病例发生黏管问题。本研究应用NBCA栓塞高流量HAPS，91.6%（11／12）的病例获得成功，疗效肯定，所以处理高流量HAPS时，选择NBCA是一种安全有效的方法。

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