低场磁共振MRCP在诊断梗阻性黄疸的临床应用

范小涛

（重庆市丰都县人民医院放射科MRI室 408200）

梗阻性黄疸是外科常见临床症状,病因复杂多变。随着MR检查在基层医院的广泛开展,本文通过对135例梗阻性黄疸MRI、低场磁共振胰胆管水成像（MRCP）资料进行回顾性分析,讨论在梗阻性黄疸中MRCP检查的诊断价值,提高梗阻性黄疸定位、定性诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院经手术或临床治疗随访证实的梗阻性黄疸135例,其中男96例,女39例；年龄14～79岁。临床表现为进行性或发作性皮肤黄染、上腹疼痛,时伴恶心、呕吐。全部患者均作超声、MRI、MRCP等检查。

1.2 检查方法 使用GE0.2TMR扫描仪、体部线圈,扫描前禁食限水8～12h,患者取仰卧位,头先进,进床前进行屏气训练。所有病例MRI常规平扫肝、胆、胰、脾,T1WI、T2WI、STIR横断位、T2FRFSE（T R：3600ms,TE：94.5ms）、T1SE（T R：500ms,TE：11ms）、MRCP（TR：5537ms,TE：914ms）层厚80.0mm。

1.3 分级 根据Guibaud[1]和Aube等[2]的分类法将胆管扩张分为轻、中、重度：（1）胆总管直径大于7mm,仅肝外胆管扩张者为轻度；（2）胆总管直径大于10mm,肝内胆管扩张范围小于2/3为中度；（3）胆总管直径大于13mm,肝内胆管扩张范围大于2/3为重度。胆囊横径大于4.5cm为增大。

2 结果

135例梗阻性黄疸中胆管结石72例,胆管癌14例,胆囊癌3例,胰腺癌7例,壶腹周围癌5例,肝癌或肝门淋巴结转移6例,胆管炎性狭窄18例,胆系术后狭窄3例,胆管先天囊肿5例,胆道损伤2例。轻度胆管扩张44例,中度胆管扩张54例,重度胆管扩张37例。胆囊横径增大46例。

135例均与手术、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）及其他影像学、病理检查及临床随访诊断相符,MRCP结合常规MRI检查对胆管梗阻定位准确率达100%。定性诊断中与术后病理及其他影像学检查及随访相符112例,误诊23例（11例炎症、7例结石误诊为胆管肿瘤,5例肿瘤误诊为炎性狭窄）,误诊率为17.04%,定性准确率达82.96%。

3 讨论

MRCP是MRI水成像的一种,胰胆管内的水有很长的T2时间,采用重T2加权成像的方法,使胰胆管内水信号与周围组织形成明显的信号强度对比,然后通过MIP法或SSD法进行重建而获得胰胆管投影图像。

目前常用于肝胆系疾病诊断的影像学方法有B超、CT、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、ERCP、MRCP等,其中MRCP是近年来用于诊断胰胆系疾病的新技术,MRCP可显示胆道系统的整体观和连续性,从而准确显示梗阻部位,又同时显示近端胆管扩张程度及远端非扩张的胆管,所提供形态学信息达到了有创性检查（ERCP、PTC）信息的总和,是US、CT无法比拟的,尤其是对于高位多发梗阻及胆肠吻合术后不能做ERCP的患者有独特优势。通常B超检查能敏感发现胆囊结石和部分胆管结石,但大部分胆总管下段结石因肠气干扰显示不清楚,往往只能看到胆管扩张,而不能显示结石。此时MRCP检查能弥补其不足,对胆总管下段结石能清楚显示。随着软硬件技术的改善,MRCP已成为胆胰管系统疾病重要的无创性检查方法,其诊断价值优于 CT及 B超检查[3-5]。据文献报道MRCP对梗阻性黄疸的定位诊断正确率可达100%[6-7]。本组病例MRCP清楚显示胆管扩张及狭窄部位、范围及是否伴有胰管扩张、胆囊增大等,定位诊断准确率达100%,有很高的特异性,与文献报道相符。

图1 胆总管胰腺段恶性梗阻伴肝内外胆管扩张及胆囊增大、腹水的MRCP图像

虽然MRCP是MIP重建图像,能够显示狭窄段或断端的形态,但对胆管内疾病信号缺乏特异性,高信号胆汁容易掩盖病变,且不能显示胆系外病变。因此,在MRCP检查中,结合横断面和冠状断层图像及原始MRCP图像,同时显示胆管腔内外及胆道壁本身的病变,进一步明确梗阻原因。有文献报道MRCP梗阻原因诊断率为81.54%～90.5%[6-7],本组135例中梗阻原因与术后及随访相符112例,诊断率为82.96%,与文献相符。本组有29例胆道恶性梗阻,表现为肝外胆管不规则截断或呈平直、锥状、鼠尾状（图1）,肝内胆管明显扩张呈软藤征,12例示双管征,结合其他序列MRI或增强扫描病灶信号和强化特点,可见梗阻部位软组织肿块、大小、形态及肿块与周围结构的关系。本组胆系结石72例表现为胆道内圆形、卵圆形、多形性低信号充盈缺损（图2）,结合MRCP可清楚显示胆道内结石大小、形态、数目等,梗阻部位呈杯口状、靶征及新月征,少数呈截断征,胆道扩张程度较轻。

图2 胆总管、肝内胆管、胆囊多发结石、左肾囊肿的MRCP图像

图3 先天性胆总管囊状及左肝管扩张的MRCP图像

图4 胆总管壶腹段炎性狭窄的MRCP图像

MRCP可立体显示各种胰胆管发育异常,本组5例胆管先天性囊肿,患者在行胆囊切除术前进行MRCP检查可以大大降低手术风险（图3）。据报道MRCP能明确先天性肝内外胆管扩张的具体分型,显示准确率达100%[8]。本组18例炎性狭窄中3例为术后狭窄,MRCP表现为胆总管渐进性移行狭窄,近端胆管轻、中度扩张（图4）。

MRCP在梗阻性黄疸检查中,有一些因素会影响MRCP检查的质量,应充分认识以下因素所致假象：因患者呼吸不配合造成伪影,应训练患者屏气配合检查；或因MRCP分辨率较低,难以显示细小结石,病程早期胆道扩张不明显,成像不满意等；另外,金属异物或胃肠道存留的气体,腔内的气泡、血凝块和组织碎屑、受腹水、多囊肝肾及肠道积液情况影响,搏动性血管的压迫导致信号缺失,造成管道的假阳性狭窄或梗阻,有时也会产生类似结石的改变而导致假阳性的诊断,此时应行薄层扫描并结合原来图像以确定结石是否存在。在判断肝外恶性梗阻性黄疸部位、性质、侵及范围、手术切除可能性评估、有无转移时,应与CT、MRI、B超检查相互结合,必要时辅以其他检查,将起决定性作用。

总之,MRCP在检查梗阻性黄疸中有以下明显优势,即结合MRI检查可准确判断胆道梗阻的部位及扩张程度,在病因诊断方面有较高的准确性,其安全、简便、无创伤、无电离辐射、无明确并发症等,适用于重复检查,可对患者病情发展变化进行随访及胆囊切除术前指导,可三维多方位显示病灶及胆系全貌。

[1]Guibaud L,Bret PM,Reinhold C,et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis：diagnosis with MR cholangiography comparative[J].Radiology,1995,197：109.

[2]Aube C,Delorme B,Yzet T,et,al.MR cholangiopancreatography versu-s endosopic sonography comparative in suspected common bile duct lithiasis：a prospective study [J].AJR,2005,184：55.

[3]周连高,陈克敏,丁小龙,等.MRCP诊断总胆管结石及其影像学对比研究[J].中国医学影像技术,2001,17（4）： 352.

[4]Fulcher AS,Turner MA,Capps GW,et al.Half-Fouriver rate MR cholangiopancreatography：experience in 300subjects[J].Radiology,1998,207（1）：21.

[5]Ichii H,Takada M,Kashiwagi R,et al.Three-dimensional reconstruction of biliary tract using spiral compueted tomography for laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg,2002,26（5）：608.

[6]郭雅,彭明浩,黎乐群.磁共振胰胆管成像对胰胆系统疾病的诊断价值[J].肝胆外科杂志,2004,12（2）：103.

[7]刘于宝,胡道予,黎明,等.MRCP与PTC诊断胆道梗阻性疾病的对比研究[J].中国医学影像学杂志,2003,11（5）：338.

[8]龚洪翰.磁共振成像原理与临床应用[M].南昌：江西科学技术出版社,2006：337.