肝癌放疗前后血浆VEGF表达的临床意义*

郑青平,倪秉强,伍美娟,罗 平,罗展雄,张志红,徐艺安

（广西医科大学第五附属医院/柳州市人民医院肿瘤科 545001）

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是肿瘤生长、侵袭和转移的主要调控因子。肝癌患者血浆VEGF水平与临床发病特征及预后之间的联系已得到临床研究证实。作者观察非手术切除肝癌患者放疗前后血浆VEGF水平变化,分析放疗对患者血浆VEGF的影响、血浆VEGF水平与肝癌放疗患者预后之间的关系,通过血浆VEGF测定预测肝癌放疗效果,为不能手术切除肝癌患者制订合理治疗策略提供方便可行的预测指标。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2008年3月在本院初诊原发性肝癌患者42例,符合中国抗癌协会制定的诊断标准[1]。全部病例符合下列入组条件：（1）无明显腹水及远处转移；（2）无手术适应证或患者不愿手术；（3）肝功能Child-Pugh评分A或B级；（4）能实施放射治疗且无放疗禁忌证；（5）预期寿命大于3个月；（6）排除未完成放疗或治疗后随访过程中失访病例。其中男33例,女9例,年龄23～74岁,中位50.2岁。影像学检查显示单个肿瘤灶35例,2个或3个肿瘤灶7例。肿瘤直径或直径之和小于或等于5cm 5例,＞5cm 37例。伴门静脉癌栓5例。按疗效分为两组,有效组（CR+PR）和无效组（NC+ PD）,比较两组放疗前后血浆VEGF水平。全部病例按治疗前血浆VEGF水平从高至低排序平均分为两组,高水平组和低水平组,每组21例。

1.2 放射治疗 采用三维适形放射治疗技术,OUR-QGD型立体定向伽玛射线治疗系统。患者仰卧于立体定位体架上,予负压真空垫固定,CT增强扫描层厚、层距各为5mm。扫描数据输入治疗计划系统,影像可见肿瘤灶勾画大体肿瘤体积GTV,临床靶体积CTV在GTV上外扩1.0cm,计划靶体积PTV在CTV基础上向上下各2.0cm、左右各1.0cm形成。时间-剂量分割方式为每次3～5Gy,每日或隔日1次,每周3～5次,总剂量35～50Gy,处方剂量的50%～80%等剂量线包括全部PTV。放疗过程中每周监测肝肾功能,同时予保肝及对症支持治疗。

1.3 血浆VEGF测定 放疗前1d、放疗开始后7d及1个月采集晨起空腹静脉血3mL于EDTA抗凝管,室温放置2h内离心半径8cm,3000r/min离心10min。吸取血浆放-80℃冰箱保存待测。人血浆VEGF检测试剂盒购于武汉博士德生物工程有限公司,用ELISA法定量检测血浆VEGF含量,具体操作按试剂盒说明书进行,结果在酶标仪（Anthos 2010,奥地利）主波长 450nm读取光密度值,绘制标准曲线,求待测血浆VEGF含量。

1.4 随访及疗效评价 自治疗开始时起计算生存时间,1～3个月随访1次,至少随访1年以上,统计无疾病进展时间及累积生存率。治疗过程中及治疗后观察毒性反应,主要是肝功能变化。治疗结束后3个月评价近期疗效。近期疗效及毒性评价均采用世界卫生组织（WHO）评价标准,疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）及进展（PD）4个级别。分析近期疗效、无疾病进展时间、1年生存率等与血浆VEGF水平的关系。

1.5 统计学方法 采用Spss10.0统计分析软件,计量资料用t检验和方差分析,用寿命表法计算累积生存率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效与VEGF水平分析 近期疗效评价42例中CR 3例,PR 27例,NC 5例,PD 7例,有效率（CR+PR）为71.4%,无效率（NC+PD）为28.6%。有效组放疗前后血浆VEGF水平均低于无效组,差异有统计学意义；放疗开始后1周VEGF水平与放疗前相当,而放疗1个月时VEGF水平明显低于放疗前,差异有统计学意义（表1）。

表1 近期疗效与放疗前后血浆VEGF水平比较（pg/mL±s）

表1 近期疗效与放疗前后血浆VEGF水平比较（pg/mL±s）

组别 n 放疗前1d 放疗7d 放疗1个月 F P有效组 30 141.8±82.4 144.9±74.2 74.9±39.3 32.450.000无效组 12 543.5±228.7457.3±218.4242.7±132.421.170.000t 5.934 6.756 4.327P 0.000 0.000 0.001

2.2 生存率与VEGF水平分析 VEGF高、低水平组无疾病进展时间分别为3.1、6.9个月,差异有统计学意义（P= 0.000）,1年生存率分别为42.9%、76.2%,差异有统计学意义（P=0.000）。

2.3 不良反应 肝癌患者放疗发生的不良反应主要为疲乏、肝肾功能损害、血白细胞下降等。全部病例均有轻到中度疲乏表现,但不影响治疗,且休息后症状可减轻。有效组肝功能损害2例,血白细胞下降1例；无效组肝功能损害1例。全部病例未出现Ⅳ级毒性,治疗中及治疗结束后3个月内未发生肝昏迷、出血等危及生命并发症。

3 讨论

实体肿瘤不断形成的新生血管是瘤细胞生长、侵袭和转移的基础,肿瘤血管密度高低与患者生存时间密切相关,了解肿瘤血管形成能力有助于认识其临床特征的差异,并为制定治疗方案提供一定指导价值[2]。VEGF是可溶性促肿瘤血管形成的主要调控因子,可以在血浆中检测其含量,血浆VEGF水平与肿瘤侵袭转移能力呈正相关。

在肝癌发生发展过程中形成了大量新生血管,VEGF在肝癌新生血管的形成过程中起关键性作用[3]。Tseng等[4]研究表明,肝癌VEGF表达与肿瘤微血管密度有直接相关性,是无疾病进展生存率和累积生存率的独立预后因素。

肝癌发病隐匿,大部分患者就诊时已失去手术治疗机会。近年来放疗成为肝癌非手术治疗的主要措施之一。但临床实践表明,即使相同发病特征者给予相同条件放疗,治疗效果却有较大差异。这一方面是由于影响放射生物学效应的因素不同,如患者体质、贫血状况、伴随疾病等；另一方面则可能缘于肿瘤本身的放射抗拒差异。放射杀灭肿瘤细胞效应是临床所期望的,但随着肿瘤内部细胞被杀灭及血管破坏,肿瘤内部乏氧加重,乏氧诱生因子表达上调,诱导VEGF表达上调从而促进肿瘤血管形成,加速肿瘤增殖,这成为肿瘤抗拒放射攻击的一个重要因素,也必然影响放疗效果。有实验显示乏氧诱生因子通过VEGF发挥保护作用,降低实体瘤内部瘤细胞对辐射的敏感性[5]。

黄清南等[6]研究显示对肝癌患者给予超声聚焦治疗,1周内血浆VEGF水平先是有一个明显下降过程,然后又迅速上升至治疗前水平,治疗后1周至1个月再逐渐下降并明显低于放疗前水平。这一血浆VEGF水平变化规律提示,超声通过杀伤瘤细胞及破坏肿瘤血管内皮使VEGF含量降低,表现为抑制血管形成效应；但很快又诱导VEGF上调,表现为肿瘤的放射抗拒性。1周后因肿瘤细胞被进一步大量杀灭及其内环境被破坏,肿瘤总的血管形成能力降低。本研究结果显示,放疗1周时血浆VEGF水平与放疗前相当,放疗1个月时VEGF则大大低于放疗前水平,呈现与超声治疗肝癌类似的对血管形成因子的影响,放射抑制了肝癌血管形成能力。

本研究结果显示,血管形成能力与放射治疗肝癌疗效具有相关性。有效组放疗前后血浆VEGF水平均明显低于无效组；VEGF高、低水平组分析,低血管形成能力对应放疗后更长的无疾病进展时间及更高的1年生存率。其机制可能是高水平VEGF对应高水平肿瘤血管形成能力,在新生血管支持下,放疗残留细胞易于增殖、侵袭和转移。从中得到的启示是为非手术肝癌患者制定治疗方案时,可以检测其血浆VEGF含量,含量低者放疗可能收到较好效果,而含量高者放疗可能不是首要的选择,或许介入栓塞化疗等措施可以获得更大疗效。

从理论上分析,抗血管形成药物结合细胞毒性治疗,如放疗,将从根本上改善肝癌临床疗效不理想的现状。抗血管形成靶向治疗应用于临床的药物有贝伐单抗（bevacizumab）、国产恩度（endostar）等,主要集中于肺癌方面的研究,近年来也有在肝癌治疗方面的偿试。一项Ⅱ期临床试验证实,贝伐单抗治疗进展期肝癌取得一定疗效[7]。但在目前无直接有效对抗肝癌血管形成措施的情况下,通过检测肝癌患者血浆VEGF水平来确定是否选择放疗作为非手术患者的首要治疗方案,具有积极临床意义,且血浆 VEGF检测方便、经济、快捷,患者易于接受。

[1]杨秉辉,夏景林.原发性肝癌的临床诊断与分期标准[J].中华肝脏病杂志,2001,9（6）：324.

[2]王东,仲召阳,李增鹏,等.骨肉瘤VEGF表达及VEGF抗体抑制血管生成的实验研究[J].重庆医学,2006,35（15）：1369.

[3]吕厚君.ICAM-1和VEGF在原发性肝细胞癌中的表达及其临床意义[J].医药论坛杂志,2008,29（16）：15.

[4]T seng PL,Tai MH,Huang CC,et al.Overexpression of VEGF is associated with positive p53immunostaining in hepatocellular carcinoma（HCC）and adverse outcome of HCC patients[J].J Surg Oncol,2008,98（5）：349.

[5]程惠华,傅志超,王凤玫.电离辐射对缺氧条件下肝癌细胞HIF-1a及VEGF表达的影响[J].南方医科大学学报，2008,28（2）：284.

[6]黄清南,黄耀,张卫星.血管内皮生长因子在原发性肝癌高强度聚焦超声治疗前后变化分析[J].中国误诊学杂志,2008,8（31）：7638.

[7]Thomas M B,M orris JS,Chadha R,et al.PhaseⅡtrial of the combination of bevacizumab and erlotinib in patients who have advanced hepatocellular carcinoma[J].J Clin Oncol,2009,27（6）：843.