自发性食管破裂3例

牛世海

（中国医科大学辽阳市中心医院胸心外科，辽宁辽阳 111000）

自发性食管破裂是非外伤因素引起的食管壁全层裂开，临床发病率较低，但病情凶险且发展迅速，预后较差，死亡率达30%～59%。因其临床表现缺乏特异性，加之临床医师对该病的发病机制及病理生理认识不足，早期误诊率和漏诊率都很高[1]。2002年1月～2010年1月我院共收治3例自发性食管破裂患者，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例患者均为中年男性，发病前有饮酒呕吐史，临床表现为剑突下、上腹部撕裂样疼痛，并向肩背部放射，疼痛随吞咽动作、呼吸运动、体位改变发生变化，3例患者均表现为不同程度的呼吸困难，均有发热并伴有不同程度的感染中毒症状。1例患者入院时即有轻度休克表现，实验室检查白细胞增高，X线示液气胸；2例患者颈部、胸部可见明显皮下气肿。胸腔穿刺抽出咖啡样带有特殊气味液体，可检测出食物残渣及消化液，pH值呈酸性，口服稀释美蓝可抽出蓝色胸腔积液，泛影葡胺造影以确定破口位置及长度。

1.2 治疗方法

2例患者行急诊开胸手术：1例行食管修补术、带蒂大网膜覆盖加固术，生理盐水冲洗污染的胸腔，全层间断缝合修补破裂口，然后取带血管蒂的大网膜覆盖加固，范围超过吻合口边缘2 cm，严密缝合，避免大网膜与食管间腔隙形成；1例行破裂段食管切除、胃-食管吻合术，廓清胸腔并用大量生理盐水冲洗，切除破裂段食管，游离胃，行胃-食管吻合术，带血管蒂大网膜覆盖加固吻合口。1例行保守治疗，包括禁食及胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染、深静脉营养支持等综合治疗。

2 结果

手术治疗的2例患者均获痊愈，吻合口和胸腹部皮肤切口均愈合良好，患者术后7 d可进流质，13 d可进半流质，随访2年，未见复发。保守治疗患者于发病第5天死于感染性休克。

3 讨论

自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，是1724年荷兰医生Hermann Boerhavve首次描述报道的，因此而得名。自发性食管破裂是因多种原因引起的食管腔内压力升高所致，其治疗原则是手术清除裂口以解除感染来源，清洗脓腔，充分引流，以利于裂口或吻合口的愈合。发病后24 h内确诊，局部炎症轻、患者一般情况良好的情况下，应尽快行破裂食管修补术、带蒂大网膜覆盖加固；对于确诊时间超过24 h，局部组织破坏、水肿、污染严重，但一般状况允许的患者，行破裂食管切除、胃-食管吻合术。大网膜具有面积大、伸展性大、抗感染及吸收包裹能力强、血供丰富等优点，是覆盖修补破裂口的理想选材[2]。本组2例手术患者均用大网膜覆盖加固，结果可靠。食管本身由肌肉组织构成，同时周围缺乏支撑组织，因此受到较大的冲击力时容易发生破裂。正常情况下，呕吐反射时食管上括约肌松弛，胃内容物可经口腔吐出，饮酒、昏迷及连续呕吐等可致反射异常，使食管上括约肌不能协调松弛，失去了缓冲食管内压力的作用，胃内容物使食管压力异常升高而导致食管破裂。另外，分娩、哮喘、咳嗽等可迅速增加腹压的生理反应也会增加食管破裂的风险[3-4]。临床工作中遇到类似急腹症表现、有呕吐病史的患者要考虑到自发性食管破裂的可能，应常规行X线检查，高度可疑患者行食管碘油造影或口服美蓝后胸腔穿刺引流以进一步确诊，做到早期、正确诊断，及早治疗。同时要注意自发性食管破裂与食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）相鉴别，两者均有饮酒呕吐后发病的特点，但前者较后者胸腹部疼痛明显；后者较前者呕血量大且颜色鲜红，难以确诊时可借助纤维胃镜检查，但内镜检查应慎重，避免引起病变食管的进一步损伤，加重患者病情[5]。自发性食管破裂还容易被误诊为急性胰腺炎、自发性气胸、消化道穿孔、急性脓胸、心肌梗死、夹层动脉瘤等症，要注意鉴别诊断。对于确诊患者，仍以早期开胸修补破裂口为第一选择，同时应注意围术期处理，有效的抗生素应用，维持水电解质平衡，加强营养供给等综合治疗。

[1]惠刚,张本固,乌达,等.9例自发性食管破裂的诊断和治疗[J].广州医学院学报,2004,32(2):53-54.

[2]王建华,白亚青,王金生,等.带蒂大网膜修补自发性食管破裂10例[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(2):103-104.

[4]黄培杰,张艳峰,李开河.自发性食管破裂的诊断及死亡原因分析[J].中国全科医学,2004,7(24):1860-1861.

[3]朱辉,吴明拜,张铸,等.自发性食管破裂的诊断和外科治疗[J].新疆医科大学学报,2004,27(4):384-385.

[5]王建华.自发性食管破裂的特点及误诊分析[J].中国全科医学,2006,9(6):493-494.