纱布填塞止血法在难治性腹腔大出血中的应用

陈贵林，藏家新，孙 宇

（吉林省通化市中心医院普外科，吉林通化 134001）

难治性腹腔大出血是腹部外科的重要课题之一。止血方法多种多样，但每种方法各有利弊，纱布填塞止血是控制难治性腹腔出血的有效方法之一，操作简单，适用性强，效果良好，现结合临床和文献报道如下：

1 临床资料

本组共7例，其中，男5例，女2例；年龄18～67岁，平均45岁。其中，肝破裂3例，车祸伤2例，坠落伤2例，均为闭合性损伤。术中探查均为肝右叶损伤，按照美国创伤学会AAST（1989年）分级标准为Ⅲ级以上。2例患者术中采用清除失活肝组织，缝扎出血点后，见肝创面广泛渗血似发汗样，遂采用肝创面纱布条折叠填塞压迫止血，绷带尾端另切口引出，周围放置双套管引流。另1例患者肝右叶粉碎性破裂，术中填塞纱布后立即转送上级医院抢救。1例胆囊切除胆总管切开取石术后发生胆瘘，术后5 d切口裂开，再次手术后第6天从引流管流出新鲜血液，再次开腹见右上腹广泛渗血，遂采用创面纱布条折叠填塞压迫止血。1例坏死性胰腺炎行蝶式引流术后第6天腹腔引流管流新鲜血液，血压快速下降再次探查腹腔，见胰头及周围广泛渗血，遂采用创面纱布条折叠填塞压迫止血。2例直肠癌手术骶前静脉丛破裂出血，经各种方法止血无效，遂采用创面纱布条折叠填塞压迫止血。

2 结果

2例肝创伤术后4 d分次拔出纱布，术后有右上腹、右肩持续胀痛，右侧胸腔积液、腹腔感染，经过消炎、止痛、穿刺抽液、充分引流、拔除纱条后症状消失，2例患者均治愈出院。另1例肝外伤安全转送上级医院治疗，避免了失血性休克的发生。1例胆瘘患者拔出纱布条后，腹腔感染较重，经消炎及充分引流后治愈出院。1例坏死性胰腺炎术后患者，拔出纱布后，从纱布带出较多“米汤样”液体，未再出血，但2 d后患者死于多器官衰竭。2例直肠癌术后患者，术后4 d分次拔出纱布，患者恢复良好出院。

3 讨论

应用纱布填塞止血已有一世纪的历史，国内学者多用于肝脏外科[1-2]、鼻外科、产科[3]、心脏外科[4]，泌尿外科多应用于前列腺术后，后尿道断裂伴骨盆骨折出血。其主要缺陷有纱布拆除后再出血[5]、坏死、感染、胆瘘、妨碍创面引流、压迫邻近器官等，因而一度被废弃。近年来随着抗生素不断升级换代，以及围术期处理的加强，纱布填塞止血法重新受到重视。特别是近年来，“损伤控制性手术”的提出，作为基层医院在其他外科方法止血无效，为尽快控制出血，争取时间转送上级医院挽救患者生命，纱布填塞止血不失为一种有效的手段。

有报道称纱布填塞止血的成功率约为77%，并发症发生率约为27%[6]。笔者认为，对于局限部位难以控制的广泛渗出血，非动脉性的血管射血，可采用此法。对于损伤较重的创伤性大出血的患者，当地条件有限需请专家会诊，或立即转送上级医院的可采用此简单、快速有效的止血方法，为患者争取时间。纱布绷带填塞方法，多是将消毒纱布绷带或多个（3～5个）缝在一起的纱布帘浸入石蜡油或碘仿中，稍用力拧紧，按序向创面均匀填塞压迫，绷带尾端应另切一小口引出，不能从原切口引出，妥善固定。要求纱布塞的准、压的实、挤的紧，患者变换体位不至松动。在填塞纱布旁置橡皮管引流。

综上所述，纱布填塞对于难以控制的大出血仍是一个行之有效的止血手段，但此类方法不能做常规应用，因其并发症较多，采用此法是因术中广泛的渗出血难以控制，而不得不采用的抢救方法，是作为抢救之用的，是为下一步的治疗争取时间。对于术中或术后发生大出血的患者，预防发生此类大出血才是关键。完善围术期处理，仔细阅读影像医学资料，术中仔细操作减少并发症的发生是关键。如胆瘘的发生是术中操作不细致、缝合技术差所致，胰头的广泛渗血是引流不畅所致，骶前静脉丛的出血是操作进入错误间隙所致，应减少此类情况的发生；但外科手术本身就是高风险、高难度的专业，每个个体的特异性、病情变化的不可预测性，导致其风险无处不在，出血是外科手术最常见的情况也是最大的风险。对于外科手术难以控制的大出血纱布填塞止血无疑是简单有效的好方法。

[1]陈孝平,裘法祖,吴在德.肝切除术中大出血的原因及防治[J].中华外科杂志,2003,41(3):172-174.

[2]严以群,杨甲梅,徐峰.肝肿瘤术中大出血纱布填塞止血成功17例报告[J].中国实用外科杂志,1997,17(1):31-32.

[3]张首术,马艳.前置胎血剖宫产出血纱布填塞止血[J].白求恩医科大学学报,1997,23(6):308-309.

[4]王海平,潘世伟.心血管术后心包腔留置纱布填塞止血2例体会[J].交通医学,2009,23(1):75,79.

[5]吴孟超.肝脏外科学[M].上海:同济大学出版社,2007.

[6]Sharp KW,Locicero RJ.Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage in ruptured abdominal aortic aneurysm repair[J].Journal of Vascular Surgery,2001,33(1):195-196.