妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓形成的临床研究

陈萍

（河南中医学院第一附属医院妇产科，河南郑州 450000）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是妇科肿瘤患者术后出现的严重并发症之一[1]，最易受累的深静脉为髂静脉和股静脉，血栓脱落可引起下肢功能障碍及肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等严重并发症，加强预防措施及早期诊治是防止妇科肿瘤患者术后DVT发生的关键。本文回顾性分析我院2002年8月～2009年12月收治的21例各类妇科肿瘤术后并发DVT患者的临床资料，探讨妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的发病原因、临床表现、治疗及预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2002年8月～2009年12月妇科肿瘤术后发生深静脉血栓患者21例的临床资料。年龄31～72岁（平均 56.7 岁），体重 49～78 kg（平均 59.7 kg）。 良性肿瘤 5例，均为子宫肌瘤；恶性肿瘤16例，其中宫颈癌7例、子宫内膜癌3例，绒癌1例、卵巢癌5例，所有恶性肿瘤患者均行盆腔淋巴结清扫术。全组患者手术前检查血常规、血液黏度、出凝血时间等项目，指标均属正常，均无卧床超过1周病史，均无下肢静脉曲张病史及下肢静脉穿刺史，住院时间7～30 d，平均15.3 d。

1.2 临床表现

发病时间在术后3～15 d。21例患者均出现患肢肿胀增粗、充血、疼痛、浅静脉曲张等症状，17例手术后持续发热（体温37.8～38.6℃），血象偏高或正常；4例并发不同程度的咳嗽、咳痰、喘憋、胸痛、胸闷等非特异性呼吸系统症状。

1.3 诊断标准

对临床有症状的可疑深静脉血栓患者，通过双源CT、彩色多普勒超声或静脉血管造影确诊。诊断标准[2]：①双源CT下肢深静脉成像、下肢静脉造影于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损影，远端静脉扩张，近端静脉狭窄甚至闭塞，造影剂从下肢浅静脉回流，周围可见增生的侧支循环血管影；②彩色多普勒超声显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷，或者使用压力袖阻断肢体静脉后放开后记录静脉最大流出率；③伴有非特异性呼吸系统症状的患者行肺动脉双源64层CT血管造影确诊；④血小板、纤维蛋白原（Fbg）、血D-二聚体定量检查较正常值或术前明显升高。

1.4 治疗方法

1.4.1 支持治疗 确诊的DVT患者应绝对卧床休息，抬高患肢以促进血液回流，减轻肢体肿胀。急性期发病的患者在2周内应避免活动，以防止血栓脱落发生肺栓塞，并给予大剂量的广谱抗生素进行抗感染治疗。

1.4.2 药物治疗 药物治疗包括溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度等。①溶栓对病程不超过72 h，且无出血倾向的病例，常用尿激酶进行溶栓。在溶栓的早期需要进行辅助抗凝祛聚治疗和配合低分子肝素及阿斯匹林等。治疗期间患者应卧床休息，避免活动，严密观察有否出现栓子脱落引起肺栓塞；②行抗凝肝素持续静脉滴注或者间歇注射；③祛聚用肠溶阿司匹林；④降低血液黏稠度应用低分子右旋糖肝配复方丹参，具有扩充血容量，稀释血液，降低黏稠度，防止血小板聚集作用。

1.4.3 手术疗法 常用于下肢DVT，特别是骼、股静脉血栓形成且病期不超过48 h的，行髂、股静脉切开取栓术，术后要继续行抗凝溶栓治疗。若病情持续加重或已出现下肢青肿征象的患者，即使病情较长也必须采用手术取栓，以求挽救肢体。

2 结果

20例深静脉血栓者予溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度治疗后，1～2周内临床症状明显改善，肢体功能恢复。1例手术取栓，术后予抗凝、祛聚治疗2个月，无再发。3例并发肺栓塞患者治疗后痊愈。

3 讨论

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺血栓栓塞症。深静脉血栓（DVT）形成是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些患者可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。深静脉血栓（DVT）是妇科肿瘤术后常见并发症，DVT脱落和蔓延会引起致命的肺栓塞，早期治疗可以防止血栓的形成和扩散，避免发生肺栓塞及防止血栓的复发及后遗症。

3.1 DVT形成的因素

DVT的病因很多，发病机制复杂。

3.1.1 下肢深静脉血栓发生的解剖因素 ①由于左下肢静脉跨过中线回流入下腔静脉的行程较长，且右骼总动脉跨越左骼总静脉处、腹股沟韧带的压迫点处为两处狭窄部位，此两处压迫易造成左下肢静脉回流阻力增大，影响静脉血液回流，减缓静脉流速，易形成血栓，所以下肢深静脉血栓多发生于左下肢。②转移性淋巴结癌、动脉瘤等外来病变压迫骼总或骼股静脉，使管腔出现一定程度的狭窄，容易并发血栓形成。③骼股静脉在腹股沟内通过，前面有腹股沟韧带形成瓶颈状狭窄通路，再加上骼股静脉内可能有静脉瓣膜，也会减缓静脉流速，易形成血栓。上述解剖因素均可能发生血栓形成。

3.1.2 妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的高危因素 研究表明，妇科恶性肿瘤术后的患者是并发DVT的高危人群，目前公认的妇科肿瘤术后并发DVT的主要原因与术后制动静脉回流缓慢、血液呈高凝状态及可能的静脉内膜损伤有关。

3.1.2.1 ①血流改变：中老年、肥胖、麻醉后血管扩张、手术后制动卧床、静脉血流减缓等因素是血栓形成的重要条件。本组患者多为中老年人，且较肥胖；术前禁食、灌肠且补液不足，易导致脱水、血液浓缩；由于肿瘤切除手术时间一般较长，会导致麻醉时间长，麻醉后周围血管扩张，静脉血流减缓、淤滞；术中失血导致血液浓缩；术后卧床制动，下肢肌肉长期处于松弛状态，减小了对下肢静脉的挤压；术后腹带加压、尿潴留、腹痛、腹胀及半坐卧位等各种因素均导致腹压增加，使下肢静脉血液回流受阻，导致血流缓慢，促进血栓的形成。②血液高凝状态：恶性肿瘤患者肿瘤组织裂解产物可导致血小板数量的增加，凝血因子含量随之增加，抗凝血因子活性降低，使血液处于高凝状态；肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，使血栓易于形成；肿瘤组织本身出血坏死也会产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成[3]。术后止血剂应用也是导致血栓形成的一种因素。③静脉内膜损伤：妇科恶性肿瘤手术范围一般较大，特别是腹膜后淋巴结清扫，使骼血管壁及其周围支持组织受损，启动了内源性凝血系统，导致血栓形成[4]。同时，肿瘤组织本身出血坏死也会产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成。

3.2 下肢深静脉血栓的治疗

妇科恶性肿瘤DVT患者一经发现，为防止肺栓塞和下肢静脉功能不全，必须立即住院治疗[5]。采用卧床休息、抬高患肢等一般处理方法，根据病情轻重、病程长短选择抗凝、溶栓、祛聚或手术治疗。抗凝、溶栓、祛聚治疗开始越早效果越好，血栓形成72 h内治疗效果最佳[6]。本组病例均未出现严重的并发症和死亡，与病情发现及时和早期正确处理有关。

3.3 下肢深静脉血栓的预防

由于DVT并发症严重，严重影响患者术后康复甚至导致死亡，因此手术前后的预防很重要。除了对患者原发病的治疗外，要充分重视恶性肿瘤患者可能存在的高凝状态。术前应对老年人、肥胖，合并高血压、糖尿病等有高危因素的患者进行综合评估，注意水电解质平衡，正确及时补液，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水；发现凝血异常，及时纠正。术中操作轻柔，减少组织损伤和对血管的挤压、挫伤，减少失血，输血尽量用新鲜血或成分输血；术后尽量不用止血药物，采用上肢静脉输液。术后采取措施防止腹胀、腹痛、尿潴留等情况的发生，加快恢复肠道功能；鼓励患者早下床活动或床上被动活动，促进下肢静脉回流；作为早期排除血栓性疾病的重要方法，要加强动态监测血小板、凝血时间、D-二聚体。通过检查，如发现亚临床的静脉栓塞征象，应给予及时治疗，可以取得满意效果。

[1]Oates Whitehead RM,D’Angelo A,Mol B.Anticoagulant and aspirir prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynaecologica surgery[J].Br J Perioper Nurs,2004,14(7):285.

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[4]贾桂英,青友芬.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的临床研究[J].西部医学,2008,20(5):1023-1025.

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[6]汪忠镐,张建,谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京:人民军医出版社,2004:320-324.