脑干出血的临床护理

袁玉英，高天霞

（黑龙江省大庆市总院集团龙南医院&齐齐哈尔医学院第五附属医院神经内科，黑龙江大庆 163453）

脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。我院近4年成功地救治了28例脑干出血病例。现将护理经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2010年12月我院收治脑干出血患者28例，男22例，女 6例，年龄 36～78岁，平均 53岁，出血量 1～15 ml，平均8 ml；桥脑出血22例，中脑出血5例，延髓出血1例，入院后按意识状态分级浅昏迷3例，中度昏迷18例，重度昏迷7例。常规使用冰帽，行气管切开术18例，曾使用呼吸机辅助呼吸13例。

1.2 抢救及护理措施

1.2.1 急救方法 ①保持呼吸道通畅：可给予患者吸氧、吸痰；凡伴有鼾声大作呼吸不畅者，均行气管切开术或气管插管。对于昏迷时间较长的患者及早行气管切开，用呼吸机辅助呼吸，及时改善低氧症状，预防脑组织损害。②床旁心电监护：脑干出血急性期病情复杂，个体差异大，影响因素多，因此在抢救治疗中，首先要严密观察生命体征、瞳孔、意识和尿量的变化，观察有无电解质紊乱，有异常变化及时纠正。掌握其转化规律，准确及时做好记录。有高热者予物理降温，头部戴冰帽，保护脑细胞，降低脑组织耗氧量，有助于减轻脑水肿的发生，增加脑组织低氧的耐受力。③静脉给药：快速输入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等药物，降低颅内压，改善脑水肿，24 h内给予止血、抑酸药物对症治疗。④及早行脑脊液置换术，以防止早期就发生脑疝和急性呼吸循环衰竭，脑脊液循环通道的粘连梗阻等。

1.2.2 基础护理 ①重型脑干出血患者多有中枢性高热症状，出汗多，因此应勤擦洗、勤更换衣服和被褥，保持患者皮肤清洁；②卧气垫床，每2小时翻身、叩背一次，保持床铺整洁、干燥、无皱折，预防压疮及肺部感染等并发症，翻身时尽量保持头颈呈一直线位，动作轻柔，翻身后将肢体置于功能位；③予口泰漱口液或0.9%生理盐水口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，预防口腔感染；张口呼吸者可予湿纱布覆盖。④对留置尿管患者，每天予0.05%的稀碘伏做会阴护理2次，有感染者予生理盐水250 ml加庆大霉素8万U膀胱冲洗每日2次；保持引流管通畅，及时倾倒尿液，勿使尿液倒流。每天更换尿袋，每周更换尿管，严格无菌操作规程，防止泌尿系感染。

1.2.3 气管切开的护理 首先湿化气道：生理盐水250 ml加庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000 U，每15～30分钟缓慢向气管内滴入2～3 ml，其次注意室温保持在21℃左右，湿度保持在60%，气管套口覆盖2～4层温湿纱布，紫外线消毒室内空气每日2次，妥善固定套管，保持切口干燥，每日更换切口纱布2次，污染时随时更换，每3天更换气管系带1次，注意系带的松紧以能容一指为宜。气囊每4～6小时放气1次。避免头颈部过度摆动。若血氧饱和度逐渐降至90%以下时可考虑使用呼吸机辅助呼吸并实施相应护理。在使用呼吸机过程中，应严密观察患者的呼吸和循环指标，定期检查血气分析，使患者PaCO2控制在30～35 mm Hg，及时清除气管、口鼻腔内的分泌物，加强气道湿化，减少痰痂形成，保持呼吸道通畅，防止阻塞气管、细支气管而引起肺不张等并发症的发生。观察气管切口周围皮肤情况，若出现渗血、渗液、皮下气肿等异常情况，通知医生积极处理。总体来说，气管切开的护理一定要把好三关，即湿化关、吸痰关、消毒关。

1.2.4 并发症护理 从胃管内抽吸出咖啡色胃内容物时，应及时报告医生，做好并发应激性溃疡的对症处理。定时注入去甲肾上腺素盐水之前，应先注入清水冲洗胃管至无咖啡样液体抽出。合并肺部感染者应加强翻身叩背，每日两次雾化吸入，定时进行痰培养，补充足够液体。由于昏迷眼睑不能闭合者，给予抗生素眼药水滴眼，3～4次／d，并用无菌盐水纱布覆盖眼睛。指导家属配合进行肢体早期康复锻炼及按摩，以促进肢体康复，防止静脉血栓形成。

1.2.5 饮食护理 所有患者入院第一日禁食，给予静脉补液营养支持治疗，补液量2000～2500 ml。维持尿量在1000 ml以上。入院第2日应用胃肠外与胃肠内联合营养。胃肠内营养均给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食，成人每日供应总热量8373.6 kJ左右，鼻饲患者每次鼻饲量≤200 ml，间隔2 h以上，缓慢注入，预防逆流。饮食温度在38～40℃。肠外营养为每日输入脂肪乳、氨基酸各500 ml，必要时输注白蛋白以改善机体的营养状况。

1.2.6 心理护理 加强与患者及家属的沟通，建立良好的护患关系，了解每名患者的视觉、听觉、活动、理解及语言交流能力，把观察患者的表情作为分析其心理状态的主要途径，通过患者外露的表情动作、神态、语调等来分析他们的心理状态，判断实施的心理护理是否有效。切忌只注意监护仪上图形和数字的变化而忽视了患者的存在，多花时间与患者及家属交流，并随时向患者传递疾病好转的信息。

2 结果

住院天数最长70 d，最短不足1 d，平均24 d，好转出院17例，因经济拮据不足一周放弃治疗自动出院2例，死亡9例。

3 讨论

脑干出血约占脑出血的10%，其中重型者并不少见。由于病变累及脑干上行激活系统及下行交感纤维及呼吸、心血管中枢诸结构，其临床表现重，易出现昏迷、中枢性呼吸、循环衰竭、脑疝、病程超过72 h，患者容易出现MDSF(包括中枢性高热，应激性溃疡，心肺功能不全等)，出血超过5 ml而存活者较少见。而目前临床仍以内科保守治疗为主，多年来在治疗方法上没有大的进展，因此对护理工作逐渐提出了更高的要求。本文28例患者，通过以上的护理及治疗措施，50%的患者好转出院，仅9例合并肺炎，1例合并压疮（该例患者家属因经济原因拒绝护理及治疗而致压疮），无一例合并下肢静脉血栓形成。我们总结成功的护理经验如下：①踏实做好基础护理工作，不要忽视任何一个细节，可以减少并发症的发生。②尽早进行气管切开，严格执行无菌操作规程，做好切开后的护理工作，保证呼吸道通畅。③良好的护患沟通，赢得患者及家属信任，可以得到及时的反馈信息，减少医疗纠纷。

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