1例静脉穿刺致肱动脉假性动脉瘤原因分析及对策

章敏芝

（江西省抚州市第一人民医院血液净化中心，江西抚州 344000）

假性动脉瘤是动脉创伤之后较严重的并发症，国内有报道医源性动脉瘤占假性动脉瘤的53%[1]，并且随着瘤体的增大可出现血管破裂、压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果，但穿刺静脉误伤动脉鲜有报道，现将1例肘部正中静脉穿刺误伤肱动脉原因分析及对策总结如下：

1 临床资料

患者，男，46岁，维持性血液透析1年余，慢性病容，重度贫血外观，颜面无水肿。2008年10月26日7:00透析前体温 36.5℃、脉搏 86次/min、呼吸 20次/min、血压 20.2/13.0 kPa。在常规皮肤消毒后行左上肢肘部正中静脉穿刺时，感疼痛剧烈，可见1 cm×1 cm皮下血肿微高于皮肤，护士立刻拔针，用自制的双层纱布折叠卷曲的长约3.0 cm，直径约1.5 cm圆柱状沙柱压迫止血并用弹力止血带包扎4 h。另选大隐静脉作为回路，左上肢动静脉内瘘为出路，7：20开始血液透析，低分子肝素首剂用量4000 IU。护士30 min后观察穿刺点，未见穿刺部位血肿增大，局部肤色正常。9：20患者脉搏89次/min、呼吸17次/min、血压24/13.6 kPa，遵医嘱给予心痛定10 mg口服降压。9：50脉搏 87次/min、呼吸 19次/min、血压 21.8/13.1 kPa。11：50结束透析时体温 36.7℃、脉搏 89次/min、呼吸17次/min、血压22.8/13.3 kPa，透析过程中患者自觉无任何不适，穿刺部位无异常。护士常规交代患者穿刺点松解时间及内瘘护理，12:00患者自行回家。16:00患者通过电话求助，自诉左上臂肿大、疼痛，不能移动。护士让患者立刻来院诊治，5 min后患者赶到医院，表情紧张，其左上臂穿刺部位出现进行性增大的肿块、膨胀性搏动感、震颤以及血管杂音，轻微移动疼痛加剧，皮温稍高，指关节活动尚可。立即在皮肤穿刺点的正上方1.5～2.0 cm处放置纱布并用冰袋压迫弹力绷带持续加压包扎并保持绷带松紧度适中以能扪及远端动脉搏动为准。收患者入院，体温37℃、脉搏96次/min、呼吸18次/min、血压26.6/13.4 kPa，测量左上臂的周径为28.5 cm。彩色多普勒显示：左肘部可见瘤腔3 cm×2 cm，瘤腔内血流缓慢，呈涡流。收缩期血液从来源动脉进入瘤腔内，舒张期则瘤腔内血液通过瘤颈部返回来源动脉，来回往复，红蓝相间。诊断为左肱动脉假性动脉瘤。治疗方案：局部制动、冰敷、抗生素治疗、控制血压、镇静。第2天患者血压29.3/13.3 kPa，上臂围29.5 cm，可见暗红色淤斑2 cm×3 cm。给予输注白蛋白10 g纠正低蛋白血症。于2008年10月28日行假性动脉瘤切除术+肱动脉成形术，术中见肱动脉有一针眼样渗血。术后注意观察局部皮肤及颜色变化、有无搏动感、有无血管杂音，患肢皮肤的色、温、觉的变化，脉搏搏动情况及绷带有无移位、松懈。10月29日实施颈内静脉置管术后进行无肝素血液透析2.5 h，以后隔日1次。11月25日肿胀完全消失并使用内瘘进行血液透析，血流量＞200 ml/min。

2 原因分析及对策

2.1 解剖结构知识欠缺

肘窝部42.5%可见到浅筋膜中粗大的肘正中静脉从肱动脉前方交叉而过，此部位前后层次关系为：皮肤及皮下组织、肘正中静脉、深筋膜、肱动脉、肱肌、肱骨[2]。2008年10月26日19:00护士长组织全科护士学习 《人体局部解剖学》第五章第三节的内容，并结合血液透析患者的特点，再次传授15年的穿刺经验。

2.2 维持性血透患者血管特殊性

①患者贫血营养不良，皮下组织疏松，血管弹性差，易滑动。②动静脉内瘘的患者经过一定时间使用后形成静脉血管膨大。③慢性肾衰竭患者肾血管性高血压者大多数动脉本身已有病变，具有产生假性动脉瘤的病理基础。④肾衰竭患者因为贫血，凝血时间相对延长，加之透析中使用抗凝剂。本例患者有②、③、④中的特殊情况。善于学习，丰富临床经验，培养高度责任感，对于关节部位穿刺时注意保持肢体不屈曲受压、用力，以免误伤毗邻血管。

2.3 血液透析室护士习惯定势与思维定势

①动、静脉穿刺建立血管通路行血液透析在我院是常用的方法。进行直接动、静脉穿刺，进针角度较大，用力较猛，16G穿刺针粗，容易误伤深层毗邻血管。针对患者的特点提出各种注意点，避免凭印象操作而出错。②透析过程中护士连续观察发现肿块并未进行性增大，造成心理上忽视，误以为仅是静脉破裂；因为静脉穿刺误伤肱动脉报道少，患者感疼痛剧烈时未引起护士足够重视；透析过程中患者自觉无任何不适，穿刺部位无异常。导致未能及时、准确、安全地处理医源性假性动脉瘤。护士根据自己的临床知识，遇到问题与资历老的同事商讨，进行多方面考虑，尽可能找出潜在的护理问题，适当延长观察时间，使问题得到及时解决，减少不良后果。

2.4 患者的心理因素

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线。一旦此部位出现异常，患者容易精神紧张。本例患者患病前工作和生活优越，患病后人际交往明显受阻，心理落差大，无法适应角色转变。因此经常出现睡眠障碍，药物控制血压不理想。护士长带领责任护士向患者道歉，同时给予正确的心理疏导，每次透析选择责任心强、技术过硬的护士为其服务，减少心理顾虑，满足患者的安全需要；争取家庭成员、亲友、同事、单位领导等给予患者精神支持、劝说、诱导，稳定患者情绪，帮助患者控制血压。

3 讨论

发生技术性差错事故会导致患者心身健康受到损害，甚至致残、危害极大，很容易造成医疗纠纷而影响医院的工作秩序及声誉。所以要求护士有娴熟的穿刺技术，熟悉四肢常用穿刺动静脉的行走及临近血管的解剖结构，掌握不同平面内径大小及血管壁解剖特点[3]，还要有耐心、细心和责任心。血液透析室护理工作琐碎、繁忙，操作行为重复性大等特点，很容易导致注意力分散和减退，导致差错事故的发生[4]。只要细心，加强学习，增强责任心，可预防此类差错的发生。

[1]陈润祥,邵磊.医源性假性动脉瘤的临床分析[J].医药论坛杂志,2005,26(21):31-32.

[2]杜湘珂,戴义华.肱动脉肘部穿刺术的应用解剖[J].中华放射学杂志,1994,28(5):329-331.

[3]谭艺真,甘俊丽.血液透析中血流量的影响因素及护理措施探讨[J].中国实用护理杂志,2003,19(12):7-8.

[4]朱红欣.整体护理在血液透析患者治疗中的影响[J].中国现代医生,2010,48(8):47-48.