急性化脓性甲状腺炎5例误诊分析

陈贵林

（吉林省通化市中心医院普外科，吉林通化 134001）

急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）临床罕见，症状不典型，诊断缺乏特异性，容易误诊。1992年9月～2003年1月我院共收治急性化脓性甲状腺炎5例均有不同程度的误诊及延误治疗的情况，现分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男3例，女2例。平均年龄21.5岁（6～50岁），平均病程16 d（7～25 d）。早期症状不典型，均有颈咽部疼痛，头颈转动或后伸时加重。局限于一侧的3例均为左侧，双侧的2例。一侧牙根及耳根疼痛1例，吞咽困难、饮水反呛1例，其中1例发热41℃。胸闷、呼吸困难3例。伴有甲状腺腺瘤囊性变2例。

1.2 误诊与确诊情况

5例患者在外院一过性被误诊为亚急性甲状腺炎、淋巴结炎、咽喉炎、中耳炎、淋巴结结核等。病程加重后易被误诊为颈前部蜂窝织炎、甲状腺癌等。5例患者来到我科后穿刺抽出脓液，经切开引流和病理证实为AST，1例患者病情危重，出现窒息行气管切开后，转上级医院治疗。

2 讨论

2.1 病因

急性化脓性甲状腺炎临床少见。甲状腺有良好的包膜、不直接与邻近组织接触，从而不易受到其他部位的感染蔓延；再者甲状腺内有丰富的血液供应和淋巴循环，血流量为100～150 ml/min；局部高浓度的碘离子使其也很难发生化脓性感染。Miyauchi[1]曾将活细菌注入狗的甲状腺动脉内，而狗甲状腺极少发生感染。目前已证实，AST的发生主要与两种因素有关。一是胚胎腮弓闭合不全等先天性畸形，临床上最常见的是梨状窝瘘（起源于胚胎时期的第3或第4腮囊的残余形成一种少见的腮源性囊肿或瘘，为小儿急性化脓性甲状腺炎的主要致病原因），细菌通过瘘管到达甲状腺周围间隙，进而侵犯甲状腺，以儿童常见。二是周围组织的化脓性感染直接蔓延，或为直接创伤后感染所致，特别要注意的是可继发于甲状腺囊肿、结节及肿瘤，它破坏了甲状腺的生理特征，微血管及淋巴管减少，碘离子浓度下降，邻近细菌侵入囊内容易滞留和繁殖形成感染。年老体弱、糖尿病、白血病、ARDS等免疫力低下时更易患AST，这种情况在成人多见。部分病例感染途径不清，无明显感染灶，故早期很难想到AST的可能。

2.2 误诊原因分析

AST早期临床症状不典型，症状多种多样，原发灶常隐蔽，也无全身感染征象时诊断非常困难，缺乏特异性检查方法很难作出正确诊断。本病首次就诊误诊率高达90%以上，常见误诊为亚急性甲状腺炎，并误治，加重AST。早期的颈咽部疼痛，多以扁桃体炎、咽喉炎、淋巴炎治疗，该病引起的放射痛，易误诊为中耳炎等，下颌疼痛误诊为下颌骨骨髓炎，如甲状腺滤泡被破坏，T3、T4外溢，可表现为一过性甲亢，不需要用甲状腺药物治疗[2]。若病情严重也可表现为甲减，需用甲状腺素替代[2-5]，这点又与亚甲炎相似。给予抗炎治疗不正规，疗程不够，剂量不足，导致病程迁延或错误治疗，如服用强的松等。病情多突然加重（1 d内），颈部弥漫红肿热痛，出现吞咽困难、胸闷、呼吸困难、窒息甚至死亡，据报道死亡率为3.7%～12.1%[2]等。甲状腺摄碘率和血清蛋白结合碘多正常，B超在未形成脓肿时就诊缺乏特异性。有的医生缺乏对本病的认识，将本病局限于一侧皮肤呈橘皮样水肿，伴颈部淋巴结肿大，误诊为甲状腺癌。

此外，临床医师问诊不仔细，查体不全面，孤立地、片面地看待某些症状或体征，缺乏全面的综合分析，是造成误诊的另一主要原因，为此应注意以下问题：①提高对急性化脓性甲状腺炎及病程演变的认识，特别是对于机体免疫力低下及有甲状腺结节的患者。对于发热、颈部疼痛的患者，在考虑亚甲炎诊断的同时，考虑本病的可能性，应密切结合白细胞计数、B超、CT检查，尤其是甲状腺穿刺有重要意义，甲状腺脓肿部位深，未触及波动感，也应在无菌条件下在肿胀最明显处穿刺，穿刺脓液做细菌培养并切开引流，5例均经穿刺证实。在儿童尤其是病变在左侧及反复发作者，应常规行X线-钡餐检查，已明确是否合并先天性梨状窝瘘，予以手术治疗以防复发。②应重视颈部细菌性感染，给予合理的消炎，并想到AST的可能性。

[1]Miyauchi,Matsuzuka F,Kuma K,et al.Piriform sinus fistula:an underlyingabnormality common in patientswith acutesuppurativethyroiditis[J].World JSurg,1990,14(3):400.

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[3]Boyd CM,Esclamado RM.Telian SA lmparied vocal cord mobility in the setting of acute supppurative thyroiditis[J].Head Neck,1997,19(3):235-237.

[4]Da'as N,Lossos IS,Yahalom V,et al.Candida abscess of thyroid in a patient with acute lymphocytic leukemia[J].Eur J Med Res,1997,2(8):365-366.

[5]Ameh EA,Sabo SY,Nmadu PT.The risk of infective thyroiditis innodular goiters[J].Afr Med J,1998,75(7):425-427.