腔内泌尿外科教学问题的探讨与体会

刘跃新，陈 山，张光银，乔庐东，郑宇朋，王 伟，刘 丹

（首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科，北京 100730）

腔内泌尿外科教学问题的探讨与体会

刘跃新，陈 山，张光银，乔庐东，郑宇朋，王 伟，刘 丹

（首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科，北京 100730）

随着泌尿外科学的发展，腔内泌尿外科已经成为泌尿外科临床教学的重要组成部分，本文回顾腔内泌尿外科的发展过程、分析腔内泌尿外科的特点以及腔内泌尿外科在教学上的优势和特点，探讨如何结合腔内泌尿外科的特点改进促进教学腔，总结重视腔内泌尿外科教学的意义。

腔内泌尿外科；临床教学；多媒体

微创手术是泌尿外科发展的趋势，泌尿外科近几年来有了迅猛发展，特别是腔内泌尿外科的发展有了长足的进步，随着科技的进步、医学的发展，微创手术在泌尿外科手术中占的比例越来越高，甚至有取代传统手术的趋势。绝大部分泌尿外科疾病都能通过腔内手术进行处理，而临床教学还沿用着既往的教学思路和办法，与腔内泌尿外科的发展脱节。本文分析泌尿外科临床教学中存在的问题，以及针对腔内泌尿外科的特点进行教学改革的体会。同时，由于微创手术的特点，诸如手术参与性降低、手术技术影像化，给临床带教带来了更高的要求，也给外科带教医生们提出了可以思考、探讨、解决的问题。

1 腔内泌尿外科的发展

腔内泌尿外科在最近20～30年有了快速迅猛的发展。特别是近十年来，由于医疗器械和腔镜技术发展和进步，临床医生腔镜经验的不断熟练、积累和丰富，无论在临床应用上或在理论研究上，都为腔内技术的进一步发展打下了良好的基础，进一步巩固了腔内技术在泌尿外科中的地位，大大提高了腔内泌尿外科的影响力。但腔内泌尿外科作为一门新的学科，还在不断地发展，包括它的内容、范畴也在不断扩大。Arthur Smith指出腔内泌尿外科是在泌尿系统的器官官腔内进行的有计划、有控制手术的学科。既往需要进行开放手术才能解决的绝大部分疾病，现在通过腔内泌尿外科技术就可以得到处理。例如过去需要开放手术解决的肾上腺切除、肾脏切除、膀胱切除。前列腺根治等，现在完全可以通过内腔镜技术得到解决。可以说，腔内泌尿外科的发展是一个里程碑的变革，也是泌尿外科理论和技术上的一次变革和飞跃，它的发展和进步改变了泌尿外科医生的理念，促进了医疗技术的快速进步，同时也造福于百姓，使患者在尽量短的时间内，得到更彻底的治疗，患者恢复更快，痛苦更小。腔内泌尿外科的发展也给中国泌尿外科医生提供了一个赶超世界一流水平的机遇，由于腔内泌尿外科的发展和进步，中国在某些领域或者某些疾病的诊断、治疗、手术方面已经大大缩短了与先进国家的距离，有些甚至超过了发达国家。由于腔内泌尿外科的发展，带来理论上、观念上的变革，这些无疑也会对医学教学带来影响。作为临床带教老师，必须将腔内泌尿外科发展的理念和技术传输给学生，将腔内泌尿外科的特点和临床教学结合起来，这样才能更好地适应现代医学发展的需要。

2 腔内泌尿外科的特点

当前发展较快的、临床应用较多的腔内泌尿外科技术主要包含膀胱尿道镜技术、输尿管镜技术、经尿道前列腺电切技术、经尿道膀胱肿瘤电切技术、输尿管镜手术、经皮肾镜碎石手术、腹腔镜手术、腹膜后镜手术、精囊镜技术等等。

前列腺增生的内镜手术逐步替代了传统的开放手术，特别是经尿道前列腺切除术已经逐渐成为应用最普遍的治疗前列腺增生的方法，成为前列腺增生手术的金标准。近十年来又出现了一些新的技术，相比经尿道前列腺电切又有了新的进步和特点，这些技术包括经尿道前列腺气化、经尿道激光前列腺剜除术(绿激光、钬激光、铥激光等)、等离子前列腺电切及经尿道微波热治疗、电化学、高能光子、高能聚焦超声波治疗、前列腺支架等技术，进一步丰富了前列腺内镜技术的内涵。为不同根据患者情况选择合适的手术治疗提供了更多的选择。输尿管的病变现在已经完全可以通过输尿管镜进行检查、活检、诊断，还可以通过输尿管镜对病变进行处理、手术，输尿管镜技术创伤小、视野清楚，已经完全替代了开放手术。对于肾盂结石，大多采用体外冲击波技术，但是对于较大的结石或体外冲击波碎石失败的患者，既往多采用开放手术取石，患者出血多、并发症多、患者痛苦大。近年来，通过结合使用超声、气压弹道及钬激光等碎石技术,提高了经皮肾镜碎石取石手术的成功率，手术时间显著缩短,很少需要输血，并发症更少，成为复杂性肾结石如铸型结石等的常规、首选的治疗方法。腹腔镜技术相比传统的开放手术，具有很大的优势，具体体现在：内镜直视下解剖野清晰，术者可在开放手术难以良好显露的区域，如盆底、耻骨后、肾上腺区等进行准确精细的操作，避免了盲目切割和粗暴分离，真正体现了微创、精细的原则。传统的手术如肾上腺肿瘤切除术、肾脏切除术、膀胱全切、前列腺癌根治手术等都需要开放手术进行，手术时间长、出血多、并发症多、患者恢复慢。随着腹腔镜技术的改进和熟练，既往的大部分需要开放手术的患者现在通过腹腔镜手术即可完成。腹腔镜技术使解剖更清晰、出血更少、创伤更小、恢复更快。

3 腔内泌尿外科在教学上的优势和特点

现代内镜技术对组织解剖具有更加清晰逼真的影像，更加直观生动，更有效的无血切割与凝血，集成化和网络化使腔内泌尿外科的教学具有其他学科所没有的自身的特点。随着内镜影像技术的发展，可以充分利用数字化手段使手术过程成像在高分辨率监视器上，同时可提供数字信号输出，形成内镜集成手术系统，为应用互联网的远程医学技术教育和多媒体教学提供了便利和依据。以计算机多媒体投影为中心的多媒体课堂教学，具有形象生动、直观、动态的优势[1]。由于腔内泌尿外科的特点，也带来了教学方面的思考与变革。临床教学应该紧密结合腔内泌尿外科的特点，使临床教学更加符合和适应腔内泌尿外科的发展。如果能够充分利用腔内泌尿外科的特点，在教学上可以给学生带来更直观、更立体、更丰富的效果，也能带给学生更多的学习兴趣。根据腔内泌尿外科的发展和特点制定相应的教学对策，可以使学生更快更好地理解掌握腔内泌尿外科的知识。

4 目前临床教学对腔内泌尿外科重视不够以及存在的问题

泌尿外科的临床特点已经发生很大改变，特别是腔内泌尿外科的发展更是日新月异，临床的一些基本的理念已经发生了改变，但是，当前的临床教学与腔内泌尿外科的发展还不一致。具体表现在：第一：教师教学方法没有随着腔内泌尿外科的发展而改变，或者说这种改变与腔内泌尿外科的发展不一致，落后于腔内泌尿外科的发展。第二：当前的教学没有将腔内泌尿外科的知识、进展通过多媒体、手术演示更充分地展示给学生[2-3]，学生得到的更多的是理论上的知识。第三：腔内泌尿外科的发展，需要的人员减少，一个人或者两个人即可完成手术，学生实习参与度下降，绝大部分学生动手的机会减少，跟传统的开放手术相比，学生的动手能力和动手机会明显下降。第四：没有充分利用腔内泌尿外科发展给临床教学改革带来的机遇，没有充分利用腔内泌尿外科的特点，让学生更确切、更清楚地理解掌握泌尿外科的腔内解剖、腔内结构特点。第五：没有很好地根据腔内泌尿外科的发展和临床变化制定适合学生教学特点的方法，没有针对性的对策。

5 如何结合腔内泌尿外科的特点改进促进教学

良性前列腺增生是泌尿外科老年男性最常见的疾病，而经尿道前列腺电切术作为一种常规的治疗手段已经成为泌尿外科临床教学的重要内容。在前列腺增生的临床教学中，可以利用数字化技术，将手术过程记录在计算机里。也可以使学生有机会亲自通过监视系统观摩手术的全过程。教学时结合多媒体可以明确各种解剖标志。可以给学生讲明精阜这一重要的解剖标志。膀胱肿瘤的早期诊断尤为重要。膀胱肿瘤在膀胱镜下有明显的特点。膀胱肿瘤的腔内治疗是早期膀胱肿瘤的主要治疗手段，其中包括经尿道膀胱肿瘤电切术、冷冻治疗及激光治疗等。通过多媒体教学手段可以使学生更加直观地了解手术的适应证，学习了解膀胱肿瘤的大小、形态、位置以及手术操作的要领和技巧，从而获得良好的教学效果[4]。经尿道输尿管肾镜诊治技术是泌尿内腔镜技术上的重要发展，改变了长期以来认为输尿管难于进行直观检查及输尿管疾病必须用开放手术进行治疗的传统观念。通过多媒体手段可以形象地显示并观察输尿管开口的状况，并在导丝的导引下对输尿管全长进行检查，对可疑病变进行活检，对输尿管结石进行气压弹道碎石或双频激光碎石术。也可以通过输尿管镜对输尿管肿瘤进行电切或激光切除。对某些输尿管梗阻的疾病可以留置双“J”管，以解除梗阻，保护肾功能。腹腔镜技术可以展示给学生更直观、更生动、更具体的内容。例如肾脏的毗邻关系、解剖层次、血管分布等都可以通过腹腔镜得到展示。学生可以通过内腔镜技术更清楚地了解泌尿系统器官的解剖、毗邻关系，对器官疾病的特点也能有更深入的了解。而这些知识通过传统的手术所不能获得的。

6 腔内泌尿外科教学的意义

以往教学过程中所应用的图谱、模型、开放手术观摩等手段，虽然能让学生对解剖结构有初步认识，但缺乏立体感和真实度。利用腔镜技术可以直接观察到真实、清晰的解剖结构或疾病改变和表现，增强了学生的感性认识，使学生能更好地掌握相关知识。如利用膀胱镜技术，能够清楚地显示膀胱各壁及三角区、输尿管间嵴、两侧输尿管开口及喷尿过程、男性尿道的各个部分等结构。如果患者存在膀胱肿瘤，还可以显示肿瘤的大小、形态、部位等情况。学生通过这样的学习，再结合既往解剖课所学内容，就会对泌尿系的正常解剖及病理变化有更为直观、深刻的认识，同时对泌尿外科相关疾病的发生发展和疾病的进程有更清晰的认识。常规手术要去手术室看，手术的参观由于人数的限制受到很大局限，而微创手术，学生可以花更多的时间在手术室外观看、揣摩手术录像，甚至可以将手术光盘带回去自己观看。泌尿外科一般都常规保存每一个腔内手术的录像。这些录像通过科内讲座、学术会议等进行交流。同时，我们也可以更广泛地收集参考一些其他途径得到的学习资料，如其他同行录制的教学影带、单位或个人交流影片、会议交流录像、厂商提供的光盘以及在互联网上可以查到的大量的视频资料都可以作为我们带教的学习资料。可以根据教学需要安排一些腔内手术的专题讲座。例如可以在腹腔镜手术并发症的讲座中，可以将手术中出现的意外情况，如：术中大出血、腹膜穿孔、肝脏损伤、损伤脾脏等情况的腔镜下处理做成幻灯[5]，详细讲解，将中转开放的病例逐一分析，这样可以给学生带来更多的收获，使学员对腔镜手术中损伤腔静脉等大血管、损伤周围脏器等的病例有更深刻的印象，并对如何在腹腔镜下避免、处理这些并发症有了更清楚的理解[6]。在输尿管镜手术中，对于怎样进镜，怎样上镜，怎样退镜，每个带教老师的手法都不同，通过学习视频资料，可以更好地了解整个手术的过程，吸取多个老师的优点。泌尿系统脏器占据后腹腔、盆腔且位置较深，即使对于参观者，也很难看清整个手术过程。腔镜技术可以很好地解决这一问题。利用监视系统，不仅能够使进入手术室参观的所有人都能清楚了解整个手术过程，必要时还可以通过传输系统让其他人在教室中观看现场手术场景，大大提高了手术演示的效果。

[1]李学农.多媒体课堂教学原则与方法的探讨[J].中国医学教育技术,2004,18(3):160-162.

[2]王俊生.基于Flash 8平台的医学网络多媒体课件的设计与开发[J].中国当代医药,2009,16(15):137.

[3]康晓新,赵宇,韦艳红,等.多媒体演示及病例引导式教学在诊断学问诊、常见症状教学中的应用[J].中国现代医生,2010,48(7):85,97.

[4]安伟,王伟刚,高嘉林.多媒体技术在腔内泌尿外科实践与教学中的应用[J].长春中医药大学学报,2008,24(2):235-236.

[5]许永红,甘定基,多媒体课件素材的采集和处理[J].中国现代医生,2007,45(13):140,150.

[6]崔心刚,徐丹枫,王来根.微创泌尿外科手术带教的几个问题[J].南方医学教育,2008,(2):127-128.

G642

C

1673-7210（2010）09（c）-105-02

2010-08-06）