限制性液体复苏在损伤控制外科中的应用

张士兰

（河南省鹤壁煤业集团公司总医院，河南鹤壁 458000）

限制性液体复苏（Limited Resuscitation）是损伤控制外科中不可缺少的内容之一，可使机体代偿机制和液体复苏作用都得到较充分的发挥，从而改善预后[1]，在抢救失血性休克及以失血为主的创伤性休克中发挥着巨大作用。我院自2007年以来，采用限制性液体复苏技术，抢救了56例失血性及创伤性休克，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，其中，男41例，女15例。年龄14～80岁，平均26岁。致伤原因为交通伤33例，坠落伤13例，刀刺伤4例，钝器击伤6例。损伤部位以脑外伤为主32例，胸部为主15例，腹部为主16例，脊柱四肢为主13例。其中，两处伤39例，三处伤23例，三处以上14例。合并休克32例（42.1%），合并昏迷15例（19.7%）。

1.2 治疗方法

本组56例伤员在数分钟内完成全面检查，并做出初步评估。活动性出血伤口立即控制出血，并中心静脉穿刺置管建立静脉通道，按1∶1或1∶2比例静脉输注乳酸林格液和贺斯等胶体液，严密监测血压、脉搏、意识等生命体征。维持血压在 90～100/50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 迅速完成血常规、凝血四项、血气分析、腹部B超等检查，并做好各种术前准备工作。

2 结果

本组56例，施行手术治疗48例，其中，开颅手术12例，开胸手术4例，开腹手术21例，骨折固定13例，同时施行两个部位手术8例。术后患者全部收入ICU病房进一步治疗。抢救成功43例（76.8%），死亡13例（23.2%）。死亡原因脑疝6例，失血性休克4例，ARDS 3例。

3 讨论

限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血[2]。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。动物实验表明，有活动性出血在彻底止血前快速大量的液体输入，不但不能增加重要器官的供血供氧，相反随着大量的液体输入，血流加快，血压上升，影响了血管的收缩反应，使失血加速，同时血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，加重出血[3]。限制性液体复苏指对有活动性出血的失血性休克患者，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。Guzman等[4]通过对大量胸腹部穿刺伤患者的临床观察发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率；特别是对于伴有心脏、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重患者，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。

失血性休克活动性出血期治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5∶1。复苏液体首选晶体乳酸林格液，由于晶体能在血管、间质和细胞内自由流动，扩容效果较差，一般估计，输入的晶体量是出血量的3倍。胶体只保留在血管内，因此输入量与出血量相等，但胶体有出血倾向和肾功能障碍，新一代胶体如贺斯、万纹并发症较小，可与晶体1∶1或1∶2比例输注，成人胶体最大量为2500～3000 ml。通常情况下，伤员血红蛋白大于80 g/L，即可认为不用输血，只需输入晶体液，就可达到复苏效果；在活动性出血彻底纠正后，据血流动力学变化适时地使用胶体。如患者大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。输液速度要先快后慢，第一个30 min内输入1500～2000 ml，以后根据血压调整滴速，收缩压维持在90～100 mm Hg较好，既能维持心、脑、肾等重要脏器血供，又不至于血压太高导致出血量增加。限制性液体复苏的目的是希望找一个复苏的平衡点，通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。若无论多快输液和输血，血压始终达不到正常，说明出血速度超过补液速度，必须立即手术以防进一步恶化。

限制性液体复苏一般采用大口径的静脉导管，最好选用经颈内或锁骨下中心静脉置管。液体复苏程度需根据终末器官的灌注水平来判断，包括足够的尿量、重要生命体征的恢复及乳酸中毒的清除等。在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏[5]。 有报道，以收缩压（SBP）100 mm Hg（传统）和SBP 70 mm Hg（低压）为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影响，结果显示低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克及中度休克患者在伤后1 h输液量为1500～2000 ml，伤者收缩压升高至100～110 mm Hg，其存活率＞80%。除常规检测外，血乳酸水平需每4小时监测1次，直至连续2次监测值≤2。如复苏后乳酸清除不佳或升高，可采用温乳酸林格液进行大容量复苏。如患者有尿量减少、混合静脉氧饱和度（SvO2）降低或肺动脉监测指标提示低血容量，静脉补液量一般按照每次1000 ml的梯度增加。如血中乳酸水平持续增加，须调整静脉补液量，可放置与肺血流方向一致的肺动脉导管监测血氧和血容量，以维持血流动力学稳定，并使全身血容量达到氧耗与血流速度无关的水平。血乳酸水平的动态变化是反映复苏进展的重要指标，而患者重要生命体征的恢复则意味着复苏成功。

出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复患者的血压。对于出血性休克患者应用血管收缩剂是不恰当的，因为这些药物增加了后负荷，反过来增加心脏耗氧量。血管收缩剂还可加重肾脏和其他内脏的缺血，从而促进休克进展，最终导致休克不可逆。对输液量已足够、血压不升考虑为心脏功能差所致者，应该应用血管收缩剂。对颅脑损伤的严重失血性休克患者易早期输液以维持血压，必要时使用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压[6]。

总之，对有活动性出血的失血性休克患者及以失血为主的创伤性休克患者，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，同时立即采取以止血为主的损伤控制外科技术，在出血彻底控制后，再给予快速大量的液体进行复苏，对提高以失血为主的严重创伤的抢救成功率有显著作用。

[1]陆远强,蔡秀军.限制性液体复苏的研究进展[J].中国急救医学,2002,22(3):181-183.

[2]Kim SH,Safar P,Capone A,et al.Hypothermia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats[J].J Trauma,1997,42:213-222.

[3]Bickell WH,Brutting SP,Millnamou GA,et al.The use of hypertonic saline/dextran vs lactated Ringer's solution as a resuscitation fluid following uncontrolled aortic hemorrhage in anesthetized swine[J].Ann E-merg Med,1992,21:1077-10851

[4]Guzman E,Shankar MN,Mattox KL.Limited volume resuscitation in penetrating thoracoabdominal trauma[J].AACN Clin Issues,1999,10:61-68.

[5]Nolan J.Fluid resuscitation for the trauma patient[J].Resuscitation,2001,48:57-69.

[6]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):581-587.