食管癌术后早期肠内营养的探讨

付 慧 ，付中伟，高清华

（1.青岛市胶州中心医院普外科，山东青岛 266300；2.青岛市即墨疾病控制中心卫生科，山东青岛 266200）

食管癌术后机体处于应激状态，代谢率明显高于正常，术后早期营养支持是减少术后并发症、促进患者康复的重要措施。完全胃肠外营养在临床上应用广泛，效果显著，但若长期使用可导致肝功能异常，胆汁淤积，肠黏膜萎缩及肠道细菌移位[1]。近年来，随着人们对肠道是外科应激中心器官及肠源性感染认识的加深，肠内营养尤其是早期肠内营养得到重视[2]。研究表明，胃功能于术后1～2 d恢复正常，大肠功能于术后3～5 d恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即可恢复[1]。国内外医学界对胃肠营养支持表示一致赞同。现将我院2004年5月～2008年7月收治的278例食管癌术后早期肠内营养支持的疗效作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为2004年5月～2008年7月我院住院手术治疗的278例食管癌患者，手术方式包括胸内吻合、颈部吻合、结肠代食管（术中将十二指肠营养管置于Treitz韧带下5～10 cm），营养液选用瑞素、安素、复方营养素等（部分患者因经济困难配合牛奶、豆浆等），术后24 h开始。第1、2、3、4天分别给所需总热量的1/4、2/4、3/4及全能量通过十二指肠营养管24 h均匀滴入（40～140 cm/h）并逐渐减少输液量。

1.2 早期肠内营养方法

采用鼻空肠管饲法。置管方法为，术日晨将鼻胃管与鼻肠管（内径为0.2～0.3 cm的硅胶管或flocare鼻肠管）一同置入胃内，术中将鼻肠管送至Treiz韧带以下5～10 cm，胃管留置于胃内，用以术后胃肠减压。肠内营养和胃肠减压可同时进行。营养管质地柔软，耐酸性强，可放置较长时间。由于鼻肠管置入简便易行且不给患者造成损伤，故目前临床上患者均能接受。

1.3 肠内营养液的种类及常用产品

目前常用的制剂有氨基酸类、肽类及整蛋白类。主要产品有瑞素、安素、复方全营养素等（部分患者经济困难配合牛奶、豆浆等）。

1.4 早期肠内营养支持开始的时间及输入方法

传统观点认为，食管癌术后患者在肠功能恢复排气后才允许进少量流质，但笔者认为术后早期肠内营养支持可降低手术创伤所致的高代谢率，减少肠源性感染，有利于患者康复。采用何种输入方法取决于膳食的性质、喂养管的类型及大小、管端的位置、营养的需要量。本研究常用连续和间歇法2种。开始采取连续法，即术后24 h开始将一天所需的热量每小时40～50 cm连续滴入，3 d后改为间歇法，即将一天的热量分6～8次，每次250～400 cm营养液缓慢滴入肠内。

1.5 肠内营养的浓度、注入量、速度和温度

采取术后第1天给总热量的1/4，第2、3、4天分别给总热量的2/4、3/4和4/4。即由少到多，由慢到快，由稀到浓，使肠道逐渐适应。开始速度为40～50 cm/h。膳食温度应比体温略高，一般38～40℃。总之，要以患者能耐受、无不良反应或反应轻微为原则。

2 结果

临床观察患者的生命体征及腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状和各种不良反应。同时记录患者肛门排气时间及精神状况。胃肠减压及胸腔闭试引流情况，有无吻合口瘘、感染及心肺功能情况，术后第4～5天查血常规及肝肾功能，掌握感染及肝肾功能情况。

早期肠内营养由于采用适合患者生理特点的营养供给，可促使肠黏膜增长，促进肠内分泌型sIgA的产生[3]，还有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，增强肠道的机械和免疫屏障功能，防止细菌和毒素移位，从而减少肠源性感染[2]。早期肠内营养能提供足够的热量和氮源，促进总蛋白和应激相蛋白的合成，很快纠正机体的负氮平衡状态。早期肠内营养进入胃肠道可刺激胃肠道，激活肠道内分泌系统，促进胃肠激素的合成和释放，调节胃液、胆汁和胰液的分泌，促进胆汁的排泄，保护肝功能，使消化道的重要器官血流量增加，有利于其功能的恢复及提高全身免疫力。同时早期肠内营养液内含有纤维素，也有助于促进胃肠功能的恢复。

本组所有患者无一例死亡，无严重的并发症、明显的肝肾功能损害及吻合口瘘发生。4例70岁以上患者因长期吸烟导致肺功能障碍，术后不能主动咳痰，发生心肺功能不全。经再次气管插管、吸痰及呼吸机辅助呼吸3～13 d不等，心肺功能逐渐恢复。23例出现腹泻，16例发生不同程度的腹胀，经思密达等对症处理后好转。其余患者均能耐受营养支持，肛门排气时间为2～3 d。术后4～5 d查血常规及肝肾功能均无严重感染及肝肾功能不全表现。

3 讨论

营养支持的重要性早为人们所熟知，无论在传统医学与现代医学中都强调营养支持的作用。营养不良的患者易发生感染、食管及胃吻合口瘘、心肺功能障碍、刀口愈合不良等并发症。营养支持可改善这些情况，降低术后并发症，提高手术成功率。

以往多数患者采取肠外营养，对经济困难的患者往往不能提供足够的能量及营养支持，而对食管癌患者因防止吻合口瘘往往延迟患者进食时间（平均＞5 d），造成消化道黏膜屏障破坏、萎缩，增加细菌毒素吸收，导致感染、营养不良、胃肠功能减退及肝肾功能损害等。肠内营养符合生理要求，较肠外营养有较高的优越性。现代医学研究发现，早期肠内营养可改善肠黏膜的屏障功能；提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞需要的组织特需营养；通过对胃肠道的早期刺激能促进肠道激素的分泌，如神经紧张素、缩胆囊素等的合成和释放；促进肠蠕动和肠黏膜生长，减少细菌移位及菌群失调；加速门静脉系统的血液循环，促进营养物质吸收，改善患者的营养状态[4]。肠道是吸收营养的主要部位，同时也是体内细菌毒素存在的主要部位，机体大约有70%的免疫细胞及免疫球蛋白分布在肠黏膜、黏膜下层及肠系膜淋巴组织中。通过早期肠内营养能最大限度地保护肠黏膜的屏障功能，减少毒素的吸收。避免全身感染、中毒等并发症。减少肠道黏膜免疫功能的破坏，增强机体的免疫功能。

通常多认为食管癌术后会造成3～4 d胃肠麻痹，但通过早期肠内营养发现，术后1～2 d胃和小肠的功能恢复正常，大肠功能可3～4 d恢复。所以术前小肠功能正常，术后24 h在同时行胃肠减压的情况下即可进行肠内营养。早期肠内营养不仅未造成严重腹胀、恶心、呕吐等反应，且能使肛门排气时间提前，通过早期肠内营养明显减少静脉输液，减轻患者的心肺负担，从而明显减少了呼吸及循环功能衰竭的并发症，更减少了患者的住院费用。

总之，食管癌术后早期肠内营养安全、可靠地改善了患者的营养状况，减少了住院费用，同时减少了术后并发症，提高了手术成功率。

[1]石善奎,康继生,杨胜厚.胃切术后早期肠内营养的临床观察[J].中国临床营养杂志,2001,9(3):163-165.

[2]杨道贵,孙瑞利,侯守玺,等.胃术后早期肠内营养[J].肠外与肠内营养,1996,3(2):212-215.

[3]许剑民,靳大勇.结肠在短肠综合征中的代偿作用[J].中华外科杂志,2000,28(4):312.

[4]黎介寿.危重患者与免疫营养[J].肠外与肠内营养,2001,8(3):128.