下肢静脉性皮肤溃疡的治疗进展

李 鹏，杨 镛

（昆明医学院第四附属医院血管外科，云南昆明 650021）

下肢皮肤溃疡的发生有多种因素，静脉高压及静脉回流不畅是其主要原因。文献报道，静脉高压引起静脉溃疡占70%，动脉引起占10%，其他20%中，有15%被认为是由于动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡）[1]；但在静脉回流不畅中，45%的静脉溃疡肢体仅有浅静脉反流，12%的静脉溃疡肢体仅存在深静脉反流，43%两者同时存在，而水肿则是形成静脉溃疡的关键病理因素。

1 外科治疗

如今治疗下肢静脉溃疡多以外科治疗为主，但传统上要求宜在溃疡愈合后进行手术，且以大隐静脉高位结扎及剥脱为主，很少注意交通静脉及溃疡周围静脉的结扎，在溃疡创面的处理上，也没有一种有效的方法。Linton于1938年设计的深筋膜下交通支静脉结扎术对改善下肢症状、促进皮炎和溃疡的愈合有确切的疗效，但因手术创伤大、切口并发症多以及交通支离断不完全而使其受到限制[2]。尽管如此，这让更多外科医师认识到切断功能不全的交通支静脉在治疗静脉性溃疡中有重要作用[3]。1985年，Hauer首先报道了内镜深筋膜下交通支静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS），该术式能有效解决传统交通支结扎术术后切口并发症的问题，缩短了术后愈合时间，减轻了患者的痛苦，逐渐为外科医师所接受。SEPS以Linton手术为基础，其关键是行内镜下交通支离断术时，患肢屈曲位，一般在小腿内侧中、上1/3皮肤处作一切口，约1 cm，亦可根据深静脉造影提示交通支的位置，选择切口，以利于手术操作。血管钳钝性分离至深筋膜并切开，置入腔镜穿刺鞘，注入CO2气体，维持 CO2充气压力 20~25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入腔镜摄像系统，在直视下，根据深静脉造影显示交通静脉的位置，再选择一切口至深筋膜下，用分离钳分离筋膜下疏松结缔组织，显露交通静脉。所有溃疡下方或周围的交通支用钛夹钳夹剪断或电凝烧灼。退出器械后，缝合切口。溃疡给予清创，并在其周围用7号不可吸收缝线环形缝扎一圈[4]。SEPS术式与Linton手术相比，其优点是：①操作并不复杂，在镜下可以精确定位筋膜下间隙内的交通支静脉；②损伤小、美观；③切口小，且有效降低切口并发症；④术后能早期下地活动，减少了术后并发症的发生[5]。Baron等[6]对110例患者行SEPS，86例术后4周内愈合，14例术后24周内愈合，另外10例因溃疡直径均超过4 cm，术后2年随访时均愈合。刘咸罗等[7]报道用SEPS治疗63例下肢静脉性溃疡，术后4周溃疡愈合率为79.3%，随访32个月，复发率为4.7%。

随着静脉微创外科观念的建立，虽然腔镜外科技术已在临床上广泛应用，但SEPS操作繁琐且受器械条件的限制，因此推广普及尚需时日。目前最新的微创手术是Trivex静脉旋切系统行深筋膜上小腿交通支静脉旋切术治疗下肢静脉性溃疡。这种设备是美国Smith Nephew公司的Trivex系统，包括主机Trivex动力旋切刨刀和Trivex可灌注冷光源及加压注水系统。灌注充盈液由NS1 000 ml+肾上腺素1~2 ml配成1∶1 000或2∶1 000浓度，再加1%利多卡因50 ml配制而成[8]。在行Trivex术时，切口部位以能满足最大限度地去除曲张静脉，又能减少切口数目为宜。避开皮肤病变（如溃疡、湿疹等）区域，在曲张静脉的近、远端各切一小口（2~3 mm），分别插入刨刀头和冷光源，切口可交替使用。将Trivex带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方3~4 mm，注入灌注充盈液以显现曲张静脉的范围和轮廓，并将其与静脉周围组织分离。通过小腿另一切口插入刨刀头，采用正转、逆转或交替模式，设置1 000 r/min速度以切割、吸出透照出的曲张静脉。随后，以灌注充盈液彻底冲洗创腔直至充盈液清亮，挤压创腔，用创可贴封闭点状切口，创腔处点状加压，以弹力绑带包扎患肢，抬高患肢，维持48~72 h，松解弹力绑带，常规穿医用弹力袜6~12个月。优越性：①Trivex术是通过光照在直视下行曲张静脉刨吸切除，手术完全，不易遗漏，复发率低；②切口少而小，小腿部切口仅2~3 mm，无须缝合；③手术时间短，一般单侧肢体仅需40~50 min；④创伤小，术后恢复快；⑤适应证广，适用于不同类型的曲张静脉以及曾接受过注射治疗的曲张静脉；⑥避免在皮肤病变（如溃疡、湿疹等）区域作切口，可减少术后切口不愈或感染的机会。只要注意各个环节的处理，Trivex旋切术是一种安全有效的治疗静脉曲张的微创技术，值得进一步研究和推广。

以上术式是现今许多医院最常用的治疗下肢静脉溃疡的方法，疗效明显并且复发率低。而对于难治性静脉溃疡的治疗是通过游离皮瓣显微外科移植术（microsurgery free flap transfer）治疗，并取得了较好的临床效果，但要注意皮瓣的选择和移植前溃疡的切除，由于这类皮瓣的筋膜带有众多的微小静脉瓣膜和正常的微循环，因而皮瓣的存活率高，溃疡复发率低[9]。这些术式在不同程度上都取得了很好的效果。

2 内科治疗

治疗下肢静脉溃疡除外科治疗外还包括内科保守治疗，卧床高抬患肢是理想的方法，但长期卧床是不切实际的。加压梯度为30~40 mm Hg的分段弹力加压包扎或者直接穿弹力袜，对可以行动的患者而言是一种有效的治疗方法[10]。然而这些治疗方法疗程长，要求患者的依从性高。根据目前下肢静脉溃疡形成的理论，这些保守治疗并没有去除其真正病因，所以效果不是很明显。有些研究者认为药物可治疗静脉溃疡，龚蓬[11]认为湿润烧伤膏可以治疗下肢静脉溃疡，这种药由黄荃、黄连、黄柏等中药科学加工而成，具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用，并且药理学证明其中的主要成分黄荃苷、汉黄芩素、黄芩素等具有广谱抗菌、扩张血管、改善微循环、降低血糖、保护血小板等作用，在溃疡面上外涂不仅能改善局部组织供血，促进组织生成，并且在溃疡面很快形成一层薄的药膜，起控制和预防感染的作用，比传统的凡士林换药更具有加速创面愈合的作用。邹耀祥等[12]研究认为，肌内注射舒洛地希（商品名伟素，意大利阿尔法韦士曼公司）可降解毛细血管周围的纤维蛋白，从而加速下肢静脉溃疡的愈合。一些医药公司还推出敷贴来治疗下肢静脉溃疡，但是这些方法的远期疗效不是很满意。据统计，73.8%的内科保守治疗溃疡愈后12个月内有高达55.5%的复发率[13]。因此，这些方法只能成为治疗下肢静脉溃疡的辅助方法。

人们在不断地寻找解决下肢静脉溃疡的方法，从内科保守治疗到外科手术治疗，从药物治疗到仪器理疗，从传统治疗到最新的微创治疗，治疗效果越来越好，复发率也越来越低。然而无论哪种方法都无法完全根除复发，所以到目前为止静脉性溃疡仍然是一项治疗学和社会学课题。

[1]王戈,韩锋,曾月妮,等.混合型多因性溃疡的诊断与处理[J].国际护理学杂志,2006,25(3):226-227.

[2]马震寰,杨镛,杨国凯,等.Trivex静脉旋切系统在静脉性溃疡治疗中的应用[J].中国医药导报,2008,5(8):94-119.

[3]张海峰,钱建中,吴建敏,等.内镜下交通支静脉结扎治疗下肢静脉溃疡疗效观察[J].临床医学,2006,26(5):39-41.

[4]吴茂松,刘咸罗.内镜下交通支离断术治疗下肢慢性静脉溃疡疗效观察[J].山东医药,2009,49(4):57-58.

[5]李维宏,赵长义,胡耐春.腔镜深筋膜下交通支静脉结扎术治疗下肢静脉性溃疡[J].天津医药,2009,37(1):69-70.

[6]Baron HC,Wayne MG,Santiago C,et al.Treatment of severe chronic venous insufficiency using the subfascial endoscopic perforator vein procedure[J].Surg Endosc,2005,19(1):126-129.

[7]刘咸罗,钱小星,张强,等.内镜下小腿交通静脉离断术治疗静脉性溃疡[J].中国现代普通外科进展,2005,8(2):120-121.

[8]郑江华,陈开,戴毅,等.Trivex微创旋切术治疗下肢静脉曲张358例[J].西部医学,2009,21(2):227-229.

[9]张纪蔚,张伯根.下肢难治性静脉溃疡[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):269-271.

[10]Kalra M,Gloviszki P.Surgical treatment of venous ulcers:role of subfascial endoscopic perforator vein ligation[J].SCAN,2003,83(3):671-705.

[11]龚蓬.湿润烧伤膏治疗下肢静脉曲张性溃疡的临床体会[J].中成药,2006,28(10):1556-1558.

[12]邹耀祥,冯翔,景在平.舒洛地希治疗下肢静脉溃疡的疗效和安全性[J].药学服务与研究,2007,7(1):22-24.

[13]邬寿贞,查跃英.下肢静脉溃疡的病因学研究和治疗现状[J].医师进修杂志,2005,28(8):59-60.