异位妊娠误诊误治16例原因分析

贾丽

（佛山市南海区小塘医院，广东佛山 528222）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一。近年来，随着性相对开放，盆腔炎等妇科疾病发病率较前提高，异位妊娠的发病率也有上升趋势。各种原因导致的异位妊娠误诊误治情况时有发生，给患者身体、精神和经济带来不必要的损失。现将我院2003年1月～2006年8月收治的误诊误治16例异位妊娠患者进行临床分析，以便提高对异位妊娠的早期确诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2003年1月～2006年8月共收治异位妊娠135例，误诊16例，误诊率为11.85%，其中，外院误诊4例，我院误诊12例。16例中，年龄最小17岁，最大38岁；已婚12例，未婚4例。

1.2 症状与体征

16例中，有停经史 16例，占 100.00%；腹痛 13例，占81.25%；不规则阴道流血7例，占43.75%；肛门坠胀11例，占68.75%；休克8例，占50.00%；移动性浊音阳性8例，占50.00%；宫颈举痛14例，占87.50%；后穹隆饱满12例，占75.00%；腹部压痛及反跳痛8例，占50.00%。

1.3 误诊疾病分类

16例异位妊娠患者误诊疾病分类情况如下：误诊为宫内早孕先兆流产10例，不全流产1例，误诊为急性胃肠炎3例，阑尾炎1例，急性弥漫性腹膜炎1例。

1.4 误诊科室

外院误诊4例，妇产科误诊为宫内早孕先兆流产3例，外科误诊为阑尾炎1例；我院误诊12例，妇产科误诊为宫内早孕先兆流产7例，误诊为不全流产1例，内科误诊为急性胃肠炎3例，外科误诊为急性弥漫性腹膜炎1例。

1.5 诊治情况

16例患者中，有13例经手术治愈，病理检查均证实为异位妊娠，其他3例经保守治疗痊愈。

2 结果

异位妊娠误诊为其他疾病的顺序依次为，宫内早孕先兆流产、急性胃肠炎、不全流产、阑尾炎及急性弥漫性腹膜炎。

3 讨论

3.1 误诊原因分析

3.1.1 误诊为宫内早孕先兆流产10例，平均停经时间为42 d，无明显腹痛，阴道少许流血，腹部B超均提示为宫内妊娠，见妊娠囊，未见明显胚芽及心管波动。临床医师给予保胎治疗，未行血β-HCG定量监测分析，结果在异位妊娠流产或破裂致盆腹腔内出血时行阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查确诊，从而导致异位妊娠前期治疗的误诊误治。发生这种误诊误治的原因为：①B超检查的局限性，特别是腹部B超检查结果的误诊率较高。因为异位妊娠宫腔假孕囊的形成使B超结果与早期宫内妊娠先兆流产影像较难区别，存在一定的误诊情况。有报道误诊率高达26.9%[1]。②妇产科医师过分相信或依赖B超检查结果，对腹部B超检查结果的局限性缺乏认识，未能将患者的症状、体征和其他辅助检查结果结合起来进行全面分析而导致误诊误治。

3.1.2 内科误诊为急性胃肠炎3例，外科误诊为急性弥漫性腹膜炎1例，阑尾炎1例。这类患者均有明显的腹痛症状，同时伴有恶心、呕吐及里急后重感，在内科或外科就诊，并收住内科或外科病房治疗，经妇产科会诊后行剖腹探查确诊。发生这类误诊误治的原因为：病史了解不全面，这里有2个方面的情况，一方面是首诊医师询问病史不仔细，尤其是当患者首诊于内、外科时，医师只重视消化系统及外科情况，而忽视了对女性患者月经情况的询问和分析，缺乏对相关疾病的鉴别诊断，从而导致误诊误治发生。例如本文3例内科误诊为急性胃肠炎的患者，只对恶心、呕吐及肛门坠胀等给予关注，而对已出现休克、贫血等情况未做全面科学的分析判断导致误诊误治。外科误诊为急性弥漫性腹膜炎的患者也已出现贫血等情况，只重视内出血引起的腹膜刺激征，而忽视了对疾病的全面分析而导致误诊误治。另一方面是患者隐瞒病史，某些患者因为种种原因坚决否认性生活史、停经史而导致误诊。例如本文中内科误诊1例为急性胃肠炎，就是因为患者否认性生活史和停经史而误诊。

3.1.3 误诊为不全流产1例。由于异位妊娠常有不规则阴道流血，但量少，呈点滴状，一般不超过月经量，但有少数患者阴道流血量较多，类似月经量，所以当未见到明显胚胎组织时，应当警惕异位妊娠的发生，避免误诊误治。

3.2 拓宽诊断思路，注意鉴别诊断，减少误诊，提高确诊率

3.2.1 详细地了解病史，注意鉴别诊断。由于异位妊娠的部位不同，其病理过程也不同，从而导致临床表现多种多样，很容易与多种疾病相混淆，如先兆流产、自然流产、不全流产、黄体破裂、盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、阑尾炎、胃肠炎及腹膜炎等，这些疾病均可以引起腹痛，但腹痛的性质、部位、特点与异位妊娠的腹痛不同，该疾病的腹痛多偏重一侧，为隐痛、坠痛及以后的突然剧痛。所以对于首诊医师，无论科别都应该提高对异位妊娠的警觉性，特别是对腹痛、失血性休克、失血性贫血及月经不规则的女性患者，应该常规询问月经情况，并根据具体情况了解是否有性生活史。尤其是对未婚或对停经史有难言之隐的患者应耐心开导，尽可能地了解清楚性生活史或停经史，熟悉相关鉴别疾病的临床特点，才能降低误诊率。

3.2.2 结合必要的辅助检查，提高早期确诊率。妇女妊娠后血β-HCG放免测定是测定滋养层细胞活性的可靠方法，灵敏度高，在受精7～8 d时即可从血中测出，并且异位妊娠患者体内升高速度低于宫内妊娠每1.7～2.0天上升1倍的水平，动态监测其变化可协助诊断异位妊娠。阴道B超检查较腹部B超检查准确性高，将两者相结合，对早期确诊异位妊娠帮助很大。杨斌等[2]认为，妊娠6周以前，经腹部B超检查大约有20%的异位妊娠可出现宫内液体积聚，声像图上类似孕囊回声，称为假孕囊。而经阴道超声在距末次月经4～5周以后就能清晰显示出宫内孕囊。因此，对妊娠6周以前有阴道流血、腹痛的患者，应高度警惕其异位妊娠的可能，有条件者尽可能行阴道超声检查，缩短确诊时间，减少患者痛苦，减少医疗费用，降低医疗纠纷发生率。另外，目前腹腔镜检查是确诊异位妊娠的“金标准”，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用，适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期诊断，但由于价格昂贵，目前尚未普及。

3.2.3 妇产科医师在行人工流产和观察药物流产时，要仔细检查刮出物或排出物中有无绒毛组织，必要时送病理检查；如果未发现绒毛组织，应结合临床动态监测B超检查结果和血β-HCG定量，警惕异位妊娠的发生，避免误诊误治。

[1]秦莉,高文玉.38例异位妊娠误诊分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,10(2):240.

[2]杨斌,陆康明.宫外孕超声诊断进展[J].实用妇产科杂志,1993,9(4):190.