重症肌无力与麻醉

闫春伶，左明章

（北京协和医学院研究生院，北京 100730）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，由于循环中乙酰胆碱受体抗体使神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（Ach R）变形或失活，导致突触后膜Ach R数目减少。MG患者往往合并有胸腺疾病，胸腺切除术是目前治疗MG的常用方法。胸腺切除手术的有效率可达40%～90%。然而MG患者由于其自身的病理特点，其麻醉也有其特殊性，随着麻醉技术与相关麻醉药物的发展，MG患者行胸腺切除术的麻醉方法也在不断改进，以利于患者能够顺利地完成手术，在术后的恢复中尽量减少带管率、再插管率及相关并发症的发生，提高术后生活质量。

1 MG的发病机制

MG是由于机体胸腺发育异常或其他原因产生抗乙酰胆碱受体抗体，破坏突触后膜运动终板上的Ach R，导致出现肌无力症状的一类自身免疫病。位于神经肌肉接头处的N型Ach R分子作为自身抗原诱发了这一病理反应[1]。在自身反应性Th细胞的协同作用下，肌体内出现了多种致病性抗体，主要为IgG2亚类。抗体依赖的补体溶解作用参与了对Ach R分子的破坏。由于Ach R分子大量丢失，导致神经肌肉传递功能障碍，从而引发了一系列临床症状的出现，如疲劳、虚弱、四肢无力，呼吸肌受累常常是致命的死因[2]。

2 MG的治疗

目前对于MG的治疗方案主要有药物治疗和手术治疗。药物治疗主要包括：胆碱酯酶抑制剂、激素治疗、免疫抑制剂、血浆置换。手术治疗主要为胸腺切除手术。胸腺切除术的适应证包括：MG伴胸腺瘤患者；不伴胸腺瘤的全身型MG患者；不伴胸腺瘤的单纯眼肌型MG患者采用抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳或剂量不断增加者[3-4]。对于儿童则要严格掌握胸腺切除术的指征，由于胸腺切除后会使患儿终身丧失特异性免疫的能力，细胞免疫反应严重障碍。另外患儿有20%～30%的自然缓解率，所以只有在长期用药治疗不佳时才考虑手术。Essa等[5]认为对OssermanⅡ型和Ⅲ型的儿童患者应行胸腺的扩大切除术。关于胸腺切除治疗MG的疗效，王伟等[6]认为胸腺切除术是治疗MG最有效的手段，能使患者得到高质量的长期生存。MG一旦确诊，应及早行胸腺切除术。徐漫欢等[7]认为一般接受胸腺切除治疗的患者，年龄相对轻且临床症状较重。通常认为MG合并胸腺瘤是胸腺切除的绝对指征，无胸腺瘤者胸腺切除效果不确定。

3 MG患者行胸腺切除术的麻醉

3.1 术前准备

肌无力危象是合并重症肌无力的胸腺切除术后患者的严重并发症，其发生率为14%～21%，病死率为50%[8]，常发生在术后24～72 h。良好的术前准备是合并重症肌无力的胸腺切除术成功的关键，它对预防术后肌无力危象的发生起着重要作用。术前应先内科治疗，待病情改善、症状最轻、用药量最少时再行手术治疗。术前抗胆碱脂酶药用量越少越好，无效或效果不佳时，可用强的松、细胞毒剂、大量免疫球蛋白及血浆置换等治疗，待病情稳定时再手术，术前不必停用激素。笔者认为术前溴吡啶斯的明用量控制在120 mg/d以内，手术是安全的，术后发生肌无力危象几率较低[9]。

3.2 麻醉药物的选择

对于MG患者选择何种肌松药，以及何种剂量的肌松药对其术后有着重大的影响。去极化肌松药琥珀胆碱用于MG患者的50%有效量（ED50）及95%有效量（ED95）分别为正常人的20倍和26倍[10]，且被麻醉医生广泛应用于MG患者的胸腺切除手术中，曾经被认为是唯一可使用于MG的肌松药。MG患者术前往往合并使用胆碱酯酶抑制药吡啶斯的明治疗，可使血浆胆碱酯酶活性大大降低，琥珀胆碱是通过血浆胆碱酯酶进行代谢的，因此使得琥珀胆碱的作用时间大大延长。术后琥珀胆碱的残余作用不能用胆碱酯酶抑制药拮抗，亦是琥珀胆碱用于MG患者缺陷之一。对于术前未停用胆碱酯酶抑制药，术后仍需要继续使用的患者而言，这一缺陷尤为突出。MG患者神经肌肉接头的终板处Ach R数量减少，导致神经肌肉传导受阻，对非去极化肌松药十分敏感，过去认为此类药物应视为禁忌，但有文献认为适量应用还是安全的，虽然肌无力患者的ED95仅为常人的1/5，但阻滞时间正常[11]。孙新春[12]在12例MG胸腺切除术的麻醉中，使用短时效的阿曲库铵，对患者施行了个体化用药后，术后患者肌力恢复迅速，除1例外均顺利拔管。由此可见只要对于MG患者个体化使用非去极化肌松药，既有利于控制术中患者的呼吸，满足术者的需要，对患者的术后带管率也不会产生明显的影响。

3.3 麻醉新技术

3.3.1 靶控输注（Target-controlled Infusion， TCI）是近年发展起来的一项技术，按照体质量、年龄设定血浆浓度，根据预定的参数控制术中输药速度，有诱导平稳和苏醒迅速的特点。TCI技术的优势并不在于实测浓度与预期浓度绝对相等，而在于实测浓度与预期血药浓度保持平行，可以根据临床实际需要成比例地调整目标浓度。

3.3.2 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：自从 1991年通过美国食品与药物管理局认可进入临床以来，在全世界范围内喉罩应用已达1亿多人次。经不断发展，目前已成为可靠的气道处理方法之一[13]。喉罩在结构上分为双腔喉罩和单腔喉罩，双腔喉罩主要有Supreme LMA、Proseal LMA、Igel LMA。单腔喉罩主要有CLMA、FLMA。这些喉罩的主要作用是进行声门上气道管理，维持患者有效的通气。由于双腔喉罩可以放置胃管，引流胃内容物，因此相对于单腔喉罩前者的反流误吸的发生几率降低，可以更加安全地应用于患者。其中Proseal LMA的漏气压最高可达30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。另外还有一类喉罩称为插管喉罩，包括Fastrach和CTrach。这类喉罩不仅可以维持患者的有效通气，更主要的是可引导气管导管进行气管内插管。

3.3.3 气管内表面麻醉：环甲膜穿刺、喉麻管、超声雾化喉部及气管内表面都可以进行气管内表面麻醉，其中环甲膜穿刺为有创性操作，超声雾化喉部需要的设备较复杂，喉麻管有20 cm长，不但可对咽喉部及会厌表面麻醉，还可进入气管、食道进行表面麻醉，前5 cm管身四周均匀分布有密集的小孔，局麻药可以从孔中均匀地向黏膜表面呈细水柱状喷洒表面麻醉，增强麻醉效果，阻断气管镜或食道镜、取物钳置入时刺激黏膜表面所引起的神经冲动的向心性传导，减少儿茶酚胺的释放，使交感、副交感神经处于保护性抑制状态，避免了因剧烈咳嗽、屏气造成的低氧和可能发生的低氧血症[14]。在MG患者中应用喉麻管良好的气管内表面麻醉作用，可以在无肌松药的作用下使患者耐受气管插管。

3.4 麻醉方法

Suwanchinda等[15]发现术中分别用氟烷类麻醉气体（安氟醚和异氟醚16例）、非去极化肌松药（阿曲库胺和维库溴胺8例）和异丙酚（8例）维持麻醉，术后需呼吸支持的比率分别为3/16、5/8、0/8，说明麻醉方式及肌松药的应用对术后呼吸的恢复存在一定程度的影响，故目前普遍推荐复合麻醉（如静吸复合、全凭静脉麻醉、硬膜外阻滞+浅全麻），主张有效肌松监测下少用或不用肌松药[16-18]。严国章等[19]观察了20例MG患者，发现0.3 mg/kg的卡肌宁能全满足插管的要求，术中通过肌松监测达到既维持手术要求又能尽可能减少肌松剂的目的。异氟醚与N2O复合可以减少异氟醚引起的神经肌肉阻滞作用，N2O还有—定的镇痛作用，又能利用它通过呼吸排出，术中容易调控麻醉深度。此种麻醉方法需要注意的是由于术前服用抗胆碱酯酶药，加之使用硬膜外麻醉，使胸部交感神经阻滞，术中较易出现心动过缓，尤其是在纵隔探查时更明显，因此必须重视，及早应用阿托品加以预防。最终严国章等[19]认为选择低浓度硬膜外麻醉加气管内静吸复合全麻，辅以低浓度椎管内术后镇痛是MG患者行胸腺切除术比较理想的麻醉方法。而术后拔管率不足50%，术后还有15%气管切开上呼吸机的发生率。另外，王振宇等[20]近5年观察了67例MG患者行胸骨正中劈开胸腺切除手术麻醉，麻醉诱导用咪达唑仑 0.01 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg，吸入异氟烷和氧化亚氮，不用非去极化肌松剂。术后需要带气管导管和再行气管内插管行呼吸支持的发生率为18%。MG患者术后有明确的拔管指征，在手术室内成功拔管，但要警惕少数患者可能需要再次插管行呼吸支持，应加强术后监测，鉴别肌无力危象和胆碱能危象。另外还有学者不使用肌松药也能顺利地完成手术。余健等[21]在研究采用了血液溶解度低、体内蓄积作用较小的N2O和异丙酚TCI维持较浅的全身麻醉，尽管未用肌松药，但术中尺神经TOF的T4/T1一直维持在0.15～0.45，显示具有较好的肌松效果，使得患者对气管导管耐受，术中麻醉比较平稳，而其肌松作用可能与异丙酚镇静的深度也有一定的关系。他们发现所有患者在术毕15 min内全部清醒睁眼，1 h内拔管，无一例出现再气管插管和呼吸支持。喉罩在临床上应用广泛以后，特别是Proseal喉罩应用于临床后，又有学者把Proseal喉罩应用于MG胸腺切除术。Sener等[22]在全凭静脉麻醉下使用Proseal喉罩、不使用肌松药对MG患者施行胸腺切除术。在他的观察中发现使用Proseal喉罩与气管插管相比较，使用喉罩可以降低气道阻力，是由于喉罩为声门上通气装置，不直接刺激气管，所以可以降低气道反应性收缩，肺部感染和肺不张的发生几率也会降低。

4 结语

综上所述，MG的麻醉方法和药物的选择对于患者的术后恢复有着重要的决定作用，本文列举了近年来有代表性的一些麻醉方法，从中可以看出对于MG患者选用复合麻醉是现今麻醉的主流方式，另外可以发现，不使用肌松药可以明显减少术后的带管率和再插管率。随着麻醉技术的进一步发展，我们可以在加强监测的条件下，对于MG患者不使用肌松药，使用喉部表面麻醉的方法，使患者更加耐受气管插管；或者使用喉罩，进行声门上的气道管理，采用TCI技术对患者进行靶控输注，可以更好地控制麻醉深度，避免血流动力学的明显波动，同时还能使患者耐受气道的收缩性反射，达到适当的麻醉深度，避免术中知晓，满足术者的需要。这些设想的可行性都需要我们进一步的研究探索。

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