主动脉夹层分离20例临床分析

李景会，李 华

（河北省河间市人民医院急诊科，河北河间 062450）

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是因主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成内膜与中膜沿着主动脉长轴方向撕裂扩展而形成真假两个腔。由于该病发病部位不同和临床表现形式的多样性，临床误诊和漏诊率高[1]。其是一种病情凶险、预后差的急危重症，现有逐年上升的趋势。现将我院2000～2009年7月收治的AD患者20例临床特点进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用DeBakey分类法：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，男女比例为 18∶2，发病年龄 45～75 岁，平均（58.80±3.10）岁。既往有高血压病史者16例，且血压控制不良。

1.2 研究方法

综合分析20例患者的临床资料，总结AD层患者的致病因素、危险因素和临床特点，为临床诊治提供依据。

2 结果

2.1 治疗效果

20例AD患者中有1例患者死于心包填塞，1例患者死于失血性休克。其余18例患者行内科保守治疗均临床治愈，总有效率为90%。

2.2 临床特点

患者多以刀割或者撕裂样疼痛为首发症状发病，本组12例患者发病前有明显诱因：突然发力、情绪剧烈波动等。Ⅰ型、Ⅱ型疼痛多起源于前胸部、Ⅲ型多起源于肩胛区，沿主动脉向远端延伸，一发作即达高峰，持续不缓解，伴有血管迷走神经的表现，如大汗淋漓、不安、恶心、呕吐和晕厥。50%有夹层血肿压迫周围组织的表现，以无脉症、主动脉瓣关闭不全和神经学方面的症状多见。

2.3 辅助检查结果

血常规：白细胞升高14例；血生化：心肌酶升高5例；彩超：升主动瘤样扩张6例。18例CT检查提示主动脉增宽，钙化内膜内移，其中显示真假腔者10例，伴附壁血栓1例。1例外周动脉造影示腹主动脉夹层，开口在膈肌水平，出口在髂动脉分叉处，右侧肾动脉由假腔供血，两侧髂总动脉由真腔供血。Ⅱ型和Ⅲ型经内科保守治疗均存活。

3 讨论

主动脉夹层病发病原因尚不清楚，但临床认为可能与下列因素有关。①高血压：80%患者有高血压病史或入院时发现高血压，远端夹层合并高血压者更为常见；②动脉粥样硬化；③结缔组织遗传疾病，如马方(Manfan)综合征和埃-当(zhlers-Danlos)综合征，近端夹层是马方综合征的严重并发症；④某些先天性心血管疾病，如主动脉瓣狭窄等；⑤妊娠；⑥严重外伤[2-3]。根据内膜撕裂部位和剥离血肿的范围。De-BaKey将AD分为三型：Ⅰ型，病变发生于升主动脉，扩展范围超过主动脉弓部到降主动脉，此型最常见；Ⅱ型，病变局限于升主动脉，多见于马方综合征患者；Ⅲ型，病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉，很少逆行扩展到主动脉弓和升主动脉。主动脉夹层在急诊中较为常见，只要提高警惕，就能及时诊断和治疗。

临床一旦疑及或诊断AD应立即将患者收住ICU，进行严密监测，同时采用综合治疗措施：静脉注射镇痛剂，用β受体阻滞剂和扩血管药以迅速降低心肌收缩力、降低心率和外周阻力，临床认为将AD患者收缩压控制在100～120 mm Hg间可有效降低主动脉夹层破裂的发生率。大样本研究显示，早期诊断、早期治疗可有效改善患者预后，ICU监测中当有手术指征或条件者，应争取手术治疗，降低病死率[4-5]。

笔者认为出现以下情况时应考虑主动脉夹层的存在：（1）疼痛。是由于血肿的扩张牵引主动脉外膜的神经纤维所致。主动脉夹层的疼痛较典型:①通常发病时疼痛极为强烈，难以忍受，呈刀割或撕裂样疼痛，某些患者常试图以活动来消除疼痛，而缺血性心脏病患者则总想保持不动；②有移行于其他部位的趋势，如颈部、腰腹部，顺着剥离血肿的路径在主动脉上延伸；③一般止痛剂不能使疼痛缓解。此时如心电图及心肌酶无动态变化，要首先考虑本病，及时查超声心动图、CT、MRI等以明确诊断。当主动脉夹层分离累及冠状动脉或夹层血肿距主动脉根部较近时，可伴有心肌细胞损伤而表现为心肌酶谱升高，其特点是瞬间升高。本组5例患者发病2 h即已升高，8 h迅速下降。AMI心肌酶增高是逐渐的，且有特定的曲线变化，应注意鉴别。（2）心血管症状。主动脉夹层患者在出现胸腹部疼痛的同时，还可以出现以下三种心血管征象:①主动脉反流征象；②血液渗出的征象；③脉搏和血压异常的征象。

如主动脉夹层累及肾动脉，可出现血尿、肾功能不全；累及肋间动脉，可出现截瘫；累及髂动脉和股动脉，可出现下肢血压低于上肢血压；累及无名动脉出现双上肢血压不等。根据出现上述症状的同时，结合血压脉搏异常，就应考虑到此病，应行彩色多普勒B超、CT或MRI检查以明确诊断，增强CT扫描是诊断AD的有效方法[6]。

[1]刘红凌.3例主动脉夹层误诊分析[J].中国现代医生,2007,45(17):98.

[2]赵良辰,刘全.主动脉夹层症的临床指征与治疗[J].中国实用医学,2007,2(6):85-86.

[3]唐怀玉.主动脉夹层的临床表现及误诊[J].中国实用医学,2007,2(35):79.

[4]朱江风,陈爱民.主动脉夹层30例临床分析[J].广西医科大学学报,2010,27(1):134-135.

[5]易斌,叶剑飞.6例主动脉夹层早期诊治分析[J].浙江实用医学,2009,14(6):416-417.

[6]鲍磊.主动脉夹层分离25例诊断分析[J].中国现代医生,2009,47(34):136.