腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化难治性腹水42例临床观察

张红旭，张晨曦

（河南省漯河市中心医院感染科，河南漯河 462000）

肝硬化是指由于多种病因长期损害肝脏，导致肝脏慢性进行性、弥漫性的纤维化病变。进入失代偿期后70%以上的患者可以出现腹水[1]，部分晚期患者经积极治疗仍难以控制的腹水称为难治性腹水。由于腹水长期存在，容易并发原发性腹膜炎、肝肾综会征、上消化道出血等，严重危害患者的健康。笔者在综合治疗的基础上，采用腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化难治性腹水取得较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月～2009年3月我院采用腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化难治性腹水42例。其中，男30例，女12例，年龄23～68岁，平均46.5岁。其中肝炎性肝硬化36例，酒精性肝硬化6例；腹水病程3～9年，平均病程4.8年。

1.2 入选排除标准

难治性腹水的诊断标准：限制性钠的摄入和大剂量利尿剂（螺内酯 200～400 mg/d，呋塞米 160 mg/d）治疗无效，或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快又出现，符合2000年全国传染病与寄生虫病学会、肝病分会联合制订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[2]。排除感染性腹水，癌性腹水，严重心肺功能衰竭者、近期有明显消化道出血者、肝性脑病2级。

1.3 方法

1.3.1 设备及材料 GAMBRO BMM10-1K血液透析机，日本武田药品工业（株）产450-5单泵，聚丙烯腈PAN中空纤维膜及管路。

1.3.2 腹水超滤浓缩腹腔回输方法 所有病例均与排尿后保持膀胱空虚，采取仰卧位，常规进行左下腹及右下腹消毒，铺巾，应用利多卡因局麻，采用带有筛孔和无筛孔的静脉留置针，于左下腹穿刺为输出端和右下腹进行穿刺为回输端，并进行妥善固定输出端和回输端。经输出端输出管路将腹水进入滤器，流速一般为150～200 ml/min。经过超滤浓缩后的腹水经回输端，经过回输管路进入腹腔。反复进行循环超滤浓缩腹水，将腹水中大量的水分和中、小分子物质经滤器微孔排出体外，反复进行至腹水不能引出，本次治疗结束。治疗结束后，束腹带加压包扎。1次腹水超滤浓缩滤出腹水4000～8000 ml，一般治疗一次需要2～3 h。根据患者临床症状及腹水情况采取重复治疗，大部分病例需要治疗2～3次。

1.4 疗效判断标准

显效：治疗后腹胀明显减轻，呼吸困难缓解，食欲增加，尿量增加＞500 ml/24 h，腹水消退或仅用少量利尿剂维持3个月以上。有效：治疗后腹胀明显减轻，呼吸困难缓解，腹水减少，维持1～3个月。无效：治疗后腹胀减轻，腹水减少，但维持时间＜1个月。

2 结果

本组42例肝硬化难治性腹水根据患者腹水生成情况多数治疗2～3次，每次间隔约1周，一共进行98次治疗。其中，显效10例，占23.81%；有效20例，占47.61%；无效12例，占28.57%；总有效率为71.43%。42例肝硬化难治性腹水98次治疗中发生6例次一过性低热，自行缓解或经对症治疗后缓解；有2例次出现腹痛，给予止痛对症治疗后迅速缓解；5例次出现穿刺点腹水外渗，经局部消毒压迫、健侧卧位处理后好转。无一例出现上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染等严重并发症。

3 讨论

肝硬化患者由于肝脏由于反复炎症，导致肝血窦出现梗阻使肝血窦门静脉毛细血管压力过高、容量增加，外周动脉血因而转移至内脏，而循环血量减少，致使重要脏器血液灌注下降，肾脏血液灌注下降尤甚。肾通过代偿造成水、钠潴留，继发性醛固酮增多症；加上肝硬化患者肝功能减退，血浆清蛋白水平降低，血浆胶体渗透压下降，大量滤液进入腹腔。由于难治性腹水导致患者的腹压增高，使的膈肌升高，心脏受到挤压，心功能下降，使得心排血量减少，导致肾灌注量不足、进一步下降，导致恶性循环，腹水形成更多，形成难治性腹水。难治性腹水[3]是指药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效地防止近期复发的腹水。目前治疗难治性腹水在传统药物治疗的基础上，采用腹水直接回输术，腹水浓缩静脉回输术以及腹水超滤浓缩腹腔回输术等方法。目前应用最多的腹水超滤浓缩回输术，包括回输静脉和回输腹腔两种治疗方法；采用腹水超滤浓缩静脉回输容易出现感染、心力衰竭、过敏等严重并发症；腹水超滤浓缩腹腔内回输由于无特殊禁忌证，无明显的不良反应，临床应用安全性良好，已经得到临床广泛应用，已经成为治疗顽固性腹水的重要的方法。腹水超滤浓缩腹腔回输治疗原理是利用透析器半透膜原理，通过扩散、对流、超滤等，其中相对分子量＜45000道尔顿的物质，如肌酐、尿素氮、内毒素胆红素、炎性介质等均被滤出。清除体内的毒性物质，减少对肝脏及其它脏器的损害，而分子量＞60000道尔顿的大分子物质如白蛋白被截流，保留了蛋白质、细胞、补体C等物质，促进白蛋白再吸收，提高血浆清蛋白水平[4]。通过腹水超滤浓缩腹腔回输治疗后患者的体重和腹围明显下降，使得腹压下降、减轻了腹腔水张力，可以使肾静脉压下降，以及随着血浆清蛋白的增加，使得血浆胶体渗透压增高，进一步使肾血流量增加，使尿量增加[5]，腹水复发减少，为临床恢复创造有利的条件。通过本组病例观察应用腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化难治性腹水总有效率为71.43%，临床疗效确切，具有创伤小，患者顺应性良好，并发症少，可明显临床缓解症状，缩短疗程，提高临床疗效，改善患者生活质量。

[1]李大荣.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水[J].中华内科杂志,2001,40(12):852.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19:56-62.

[3]陈德永.对腹水浓缩回输治疗顽固性肝腹水评价[J].传染病信息,1998,1l(3):108-109.

[4]陈国庆,胡大荣,陈德军.腹水超滤浓缩环注术治疗肝硬化顽固性腹水136例[J].临床荟萃,2002,17(4):207-208.

[5]张金龙,黄志刚,莫国生,等.腹水浓缩超滤回输治疗肝硬化顽固性腹水42例[J].中华传染病杂志,2003,21(4):294-295.

[6]王春莲.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水[J].中华内科杂志,2001,40(12):85.