老年开胸患者肺部感染的预防和护理

肖艳灿

（河南省安阳市中医药学校附属医院手术室，河南安阳 455000）

随着我国人口老龄化趋势加剧，开胸手术的高龄患者比例日益加大，由于老年人肺活量减少，肺顺应性降低，呼吸系统退行性病变、呼吸功能减退，术前大多存在肺部疾患如慢性支气管炎、肺气肿等导致不同程度的肺功能障碍[1]。又因术后咳嗽无力及伤口疼痛使痰液积聚，严重影响通气功能而发生肺部感染。在医院获得性感染中肺部感染占15.2%，仅次于泌尿系感染，居第二位，但病死率却高达25.3%～50.4%，居首位[2]。我科自2007年1月～2009年12月对66例老年患者实施了开胸手术治疗，通过术前的预防和术后的护理，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例66例，其中，男40例，女26例；年龄60～74岁36例，75～89岁29例，90岁以上1例。手术均采取气管插管全麻，其中食管癌49例，肺癌14例，纵隔肿瘤3例。

1.2 术前指导

1.2.1 术前教育 术前教育是患者术后康复的关键，向患者及家属说明手术及麻醉会引起的呼吸道反应术后可能出现的并发症及卧床不活动对呼吸的影响，使患者认识到术后有效的咳嗽排痰、深呼吸、胸部叩击和雾化吸入的重要意义，劝告患者术前戒烟，长期大量吸烟与不吸烟或少吸烟术后并发肺部感染率分别为38.2%和12.5%，差别有统计学意义（P＜0.05）[3]。有报道指出严重吸烟患者术后肺部并发症的发生率较非吸烟患者高达2～3倍，术前停止吸烟2周可以改善分泌物的清除率[4]。

1.2.2 呼吸道功能锻炼 指导患者练习，①腹式呼吸法：可分坐位和平卧位，吸气时让腹部突起、吸气时让腹部凹入的呼吸法，每天2～4次，每次8～10次，可增强呼吸肌收缩功能，增加肺活量。②缩唇呼气法：以鼻吸气，缩唇呼气，即在呼气时收腹胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过狭窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气的比为1∶2或1∶3，尽量做到深吸慢呼，以不感到费力为适度，每分钟7～8次，每天锻炼2～4次，每次10～20 min。③控制性深呼吸法：采取坐位或卧位，自然放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，开始为2～3 s逐渐增至10 s，然后缓慢呼气，连续10～20次，每天早晚各一次，此法能增加肺活量及肺泡通气，提高气体交换功能。有报道指出膈肌活动幅度每增加1 cm可提高肺活量250～350 ml。

1.2.3 咳嗽训练 先大吸气后憋气1～3 s，然后张口，声门打开同时腹部收缩，用力咳嗽，连续咳嗽2～3声。

1.2.4 吹气球练习 鼓励患者将气球吹尽可能大，放松5～10 s然后重复以上动作，每次10～15 min，每天3次，通过吹气球练习可使肺充分膨胀，增加肺活量和最大通气量，从而改变肺功能。

1.3 术后护理

1.3.1 一般护理 术后密切观察生命体征，给予心电监护，去枕平卧头偏向一侧，全麻清醒患者生命体征平稳后可给予半坐卧位。给予氧气吸入，可选用鼻导管或面罩给氧，氧流量2～3 L/min。保持胸腔引流通畅，密切观察液面波动幅度，床旁备吸引器及抢救物品。

1.3.2 保持呼吸道通畅 术后保持呼吸道通畅是预防肺部感染的关键因素。由于老年患者术后身体虚弱多咳嗽无力，再加上切口疼痛，常不能有效咳嗽排痰，护理人员可协助患者，具体可采用，①叩背法：双手五指并拢掌心空，利用手腕力量由肺底到肺尖，由肺外侧到内侧叩击，同时鼓励患者进行有效咳嗽，咳嗽时双手压住伤口以减轻疼痛。②刺激性咳嗽：一手扶头，一手食中指并拢放胸骨上窝，在患者深吸气末屏气1～2 s向后压刺激气管处，使患者被动咳嗽。③雾化吸入：选用生理盐水20 ml加糜蛋白酶4000 U，庆大毒素8万U，地塞米松5 mg进行雾化吸入，每4小时1次，每次10～15 min，使痰液稀释利于排出。如痰液黏稠量多不易咳出时可用吸引器，吸痰前先预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧[5]。吸痰时无菌操作，每次吸痰不超过20 s，动作轻柔。

1.3.3 控制院内感染 ①保持室内空气流通，定时通风，每日用紫外线照射。②限制病室陪护，减少探视人员，尤其是上呼吸道感染者。③加强口腔护理，防止口腔感染。口腔部位定植细菌下移，50%～70%的健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽咳嗽反射减弱或消失时，细菌易于在口腔繁殖[6]。④各种护理操作严格无菌。⑤按医嘱合理使用抗生素。

1.3.4 疼痛护理 术后疼痛直接影响患者呼吸和咳嗽，使肺活量减少，血氧含量下降，呼吸道分泌物不易咳出引起肺部并发症。术后常规使用镇痛泵48～72 h，一方面使患者减轻疼痛，另一方面也可使患者充分休息，保持体力咳嗽。

1.3.5 其他 加强营养，给予高蛋白高热量易消化饮食，增强机体抵抗力。给予心理疏导，加强社会支持，提高患者的积极配合能力。

2 结果

本组66例患者经过围术期的呼吸道护理，均能如期手术，术后1例并发呼吸功能衰竭死亡，8例并发肺部感染，经过术后的呼吸道护理和抗感染治疗均恢复良好，降低了术后肺部感染的发生率，提高了护理质量。

3 讨论

由于老年患者基础疾病多，病因复杂，常伴有慢性多器官功能衰竭，其免疫力低下，呼吸道防御机能减弱，属于易感人群[7]，再加上麻醉药物的影响，气管插管的刺激，较易发生肺部感染。通过术前的呼吸功能锻炼，术后有效的咳嗽排痰，加强院内感染的控制，增强了患者配合治疗的依从性，提高了手术成功率，降低了肺部感染的发生率，减轻了患者的精神压力和经济负担，提高了护理质量，使患者的满意度大大提高。

[1]殷磊.老年护理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:161-162.

[2]余森祥.危重病监护治疗学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996:234-236.

[3]王线妮,张永真,朱以芳,等.老年患者开胸术后肺部感染的临床探讨[J].实用护理杂志,2002,18(3):23.

[4]沈咏芳.185例开胸手术患者预防肺部感染的护理体会[J].临床肺科杂志,2009,1(1):5.

[5]潘丽,鞠中鸣,万琪,等.高原先天性心脏病手术的围术期护理22例[J].实用护理杂志,2002,18(9):12.

[6]朱以芳,张涛,谷仲平，等.开胸术后气管切开患者ICU肺部感染原因分析及护理对策[J].护理学杂志,2005,10(10):56.