贾秀兰治疗室性早搏经验举隅

许 丹,李 静,丁 智,贾秀兰

室性早搏在中医归属于“心悸”范畴,包括“惊悸”和“怔忡”,是由诸多原因使心脏气机紊乱,心动异常,以发作性自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的心系疾病,病位在心,尚与肝、脾、肾、肺诸脏关系密切。属本虚标实,而以本虚为主,治疗多为养心安神、益气养血、滋阴温阳、行气化瘀、化痰涤饮。室性早搏是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动,可发生于正常人,也可见于某些器质性心脏病患者。临床表现为除病因相关表现外,偶发室性早搏常无明显症状;频发室性早搏可引起心悸、咽部不适或心搏增强感等,有左心功能不全者甚至可诱发眩晕、黑朦或晕厥,但个体差异大。贾秀兰主任医师总结多年临床经验,运用安神定志丸加减治疗功能性室性早搏及酸枣仁汤为主方加味治疗器质性室性早搏,临床效果较好。

1 病因病机

1.1 中医 本病的发生多由体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心失所养,心神不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。如《内经》描述了心悸患者的主要病因,认为心悸的病因有因虚而作者,如《素问◦平人气象论》曰:“左乳之下,其动应衣,宗气泄也”;有因惊而作者,如《素问◦举痛论》曰:“惊则心无所倚,神无所归,虑无定所,故气乱矣”;有因外感及瘀血而发者,如《素问◦痹论》曰:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。

心悸属本虚标实,其病位在心,而与肝、脾、肾、肺四脏关系密切。早期主要是心之阴阳气血亏虚,或气滞、血瘀、痰浊阻于心络;日久心病延及脾、肺、肾等脏,则病情加重。因而心悸以虚为主,其病机转化主要与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关。心气虚可进一步发展为心阳虚,心血虚可发展为心阴虚,日久则阴损及阳,或阳损及阴,导致气血不足、气阴两虚、阴阳俱损。由于脏腑功能失调,血液运行不畅或津液不布,水湿不化,则痰浊、瘀血、水饮内生,阻滞脉络,而成痰瘀阻络、水饮凌心的虚实夹杂证。若五脏俱损,心阳暴脱,可出现厥脱、抽搐等危候,甚至死亡。如心之气血不足,心失濡养,搏动紊乱;或心阳虚衰,血脉瘀滞,心神失养;或肾阴不足,不能上制心火,水火失济,心肾不交;或肾阳亏虚,心阳失于温煦,阴寒凝滞心脉;或肝失疏泄,气滞血瘀,心气失畅;或脾胃虚弱,气血乏源,宗气不行,血脉凝流;或脾失健运,痰湿内生,扰动心神;或热毒犯肺,肺失宣肃,内舍于心,血运失常;或肺气亏虚,不能助心以治节,心脉运行不畅,均可引发心悸。

总之,本病为本虚标实,而以本虚为主。其本虚为气血不足、阴阳亏损,其标实为气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多为虚实夹杂,虚多实少。

1.2 西医 室性早搏可见于各种心脏疾患,如冠心病、瓣膜性心脏病、心肌炎、心肌病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、各种心脏病所致心功能不全,但临床也多见于健康人。其发生的机制,一般认为与折返激动,异位起搏点自律性增强,触发激动有关[1]。

折返激动:当冲动从某处循一条径路传出后,又从另一条径路返回原处,传导顺序和速度发生异常,使该处再次发生激动,而发生心律失常。而最易发生折返激动的部位是普肯野纤维末梢和房室交界区。

异位起搏点自律性增强:正常时其他具有自律性的心肌细胞或病态的工作心肌细胞(心房肌和心室肌),在由于病变而具有异常自律性(即4位相自动去极化),且自律性绝对或相对地超过了窦房结时,他们会发出异位冲动,取而代之地控制心脏的活动,而产生心律失常。

触发激动是由一次正常的动作电位所触发的后除极。当这种后除极发生在正常动作电位的2位相(缓慢复极期)或3位相(快速复极末期),称为早起后除极;发生在复极化完成以后的4位相(静息期),称为延迟后除极。在后除极所引起的膜电位震荡到达阈电位时,即可触发一次新的动作电位,产生心律失常[2]。

2 治疗思路与方法

贾秀兰主任医师认为在临床中要注重运用四诊合参、辨证求因、审因论治的精髓。现代医学认为室性早搏有功能性和器质性之分。先天禀赋不足者,不同的生理和心理类型的人在现今工作压力大,精神负担重的情况下可以有不同的表现形式,可表现为脾胃功能的改变,肺卫功能的失调,而心虚胆怯者,日久则致肝气郁结,母病及子,易耗伤心气,加之肝胆经脉互为表里,气郁化火,内扰心胆,致胆气不宁,故心虚胆怯,善惊易恐,动摇心神,不能自主而发为心悸。因此,功能性室性早搏多辨证为心虚胆怯证,用安神定志丸为主方加减以镇惊定志、养心安神;而器质性心脏疾患病程较长,久病正虚不复,损伤心脾,既耗损心血,又致气虚不能生血,阴血同源,血虚必及阴,气阴不足,神气失守,且久病容易导致患者情绪焦虑,肝火内郁,耗伤阴血,心血不足,致心神失养,发为心悸,正如《丹溪心法◦惊悸怔忡》所言:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多”。而血为阴,故器质性室性早搏本虚主要是气阴两虚,治疗以益气养血安神,清热除烦,当予酸枣仁汤为主方加味,临床疗效显著。且现代研究证实安神定志丸及酸枣仁汤对室性早搏有效。

功能性室性早搏以安神定志丸加减镇惊定志、养心安神:党参益气;龙骨镇惊为君;远志辛苦,微温,入心、肺经,祛痰开窍,宁心安神;茯苓甘、淡、平,入心、脾经,善于宁心安神;石菖蒲辛微温,入心、肝经,《神农本草经》谓其“开心窍,补五脏,通九窍”,共为臣药。若心胆气虚,神不自主而惊悸者,加炙甘草以补益心气;气虚者,可加用黄芪;心阴不足,加柏子仁、酸枣仁、五味子、天门冬养心安神;兼心阳不振,加附子、桂枝;兼自汗,加麻黄根、浮小麦、山萸肉;若心气郁结,加柴胡、香附、郁金、合欢皮等。

器质性室性早搏以酸枣仁汤为主方加味益气养血安神,清热除烦。方中重用酸枣仁,入心肝经,养血补肝,宁心安神;茯苓宁心安神;知母滋阴清热,且助酸枣仁安神除烦;川芎调畅气机,甘草和中缓急,共奏养血安神,清热除烦之功,并重用黄芪补脾益气。若兼见痰火扰心,则加黄连、枳实、法半夏、陈皮、竹茹清热化痰,宁心安神;兼心血瘀阻,加桃仁、红花、丹参、赤芍、当归活血化瘀通络;兼肝郁气滞者,可加柴胡、郁金、香附、合欢皮疏肝解郁、调畅气机;兼水饮凌心,可加桂枝、白术、葶苈子、泽泻温阳,化气,行水;兼阴虚火旺,可加玄参、生地、麦冬、天冬滋阴清火;兼心阳亏虚,则加桂枝、人参、附子、肉桂等温补心阳。

很多患者经辨证论治长期服用中药,症状有明显缓解,室性早搏有明显的减少。

3 典型病例

病例[1]女,36岁,以阵发性心慌不适2 d为主诉,于2008年11月12日就诊。现就诊 2 d前,突感心慌,夜间尤甚,不能入睡,且易惊,后有反复发作,遂来医院就诊。症见阵发性心慌、心悸、易惊、睡眠差、舌红、苔薄白、脉细。Holter示平均心率70/min,房性早搏共159次,室性早搏共6 300次。心肌酶、心肌损伤标志物、胸片、心脏彩超、甲状腺功能、电解质检查,均未查见异常。西医诊断为心律失常(功能性室性早搏),中医诊断为心悸(心虚胆怯证),治则:镇惊定志,养心安神。予中药安神定志丸加减:党参30 g,茯苓20 g,远志10 g,石菖蒲10 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,琥珀末3 g,磁石 30 g,五味子 15 g,首乌藤 30 g,合欢皮15 g,香附15 g。服用3剂后有明显缓解,7剂后未感心慌,眠可。复查Holter:窦性心律,平均心率69/min,最慢心率55/min,为窦性心动过缓,最快心率101/min,为窦性心动过速,未见早搏。

病例[2]男,5岁,以发现频发室性早搏1年为主诉,于2008年2月09日来门诊治疗。1年前,患儿在幼儿园体检时查ECG发现频发室性早搏,其母诉患儿活动后感气紧,当地医院建议至三甲医院就诊。查肌酸激酶同工酶(CK-M B)60 U/L,肌酸激酶(CK)304 U/L,肌钙蛋白阴性,肌红蛋白阳性,ECG示频发室性早搏,呈二联律,并结合之前有感冒史,诊断为病毒性心肌炎。给予心律平、美托洛尔(倍他乐克)、辅酶 Q10、依那普利治疗1年,但期间每因上呼吸道感染或将心律平减量、停药,则室性早搏次数增加,症状复发加重,并多次查ECG示频发室性早搏。Holter示:窦性心律,室性早搏,可见室性融合波,配对间期不等,昼夜每小时早搏次数差异无统计学意义。因其心律失常易复发,单纯西药治疗效果不佳,为求中医治疗故来门诊就诊。其母代述患儿活动后气紧,反复感冒,查体见咽部充血,扁桃体Ⅲ度肿大,舌淡红,苔薄白,脉代,西医诊断为心肌炎后遗症,中医诊断为“心悸”(气阴不足)。治则:滋阴养血,益气安神。在口服辅酶Q10、美托洛尔和心律平的基础上,加用中药酸枣仁汤加味:酸枣仁8 g,茯苓10 g,川芎5 g,知母10 g,甘草3 g,生地5 g,黄芪20 g,五味子10 g,板蓝根10 g,谷芽 20 g,黄精 10 g。长期随诊此方加减服用3个月后,因多次脉诊、心脏听诊和心电图未见异常,停用心律平,后仍坚持服用中药、倍他乐克及辅酶Q10 3个月,每次复诊时查心电图正常。Holter复查示:窦性心律,平均心率73/min,最慢心率57/min,最快心率141/min,全程未见早搏;心脏彩超未见继发性心脏改变。现患儿常规活动程度下未感特殊不适,查体见扁桃体Ⅲ度肿大,但较前有所减小,营养发育良好,其家属对治疗满意。

4 讨 论

室性早搏属于中医“心悸”范畴,病机特点本虚标实,而以本虚为主。贾秀兰主任医师在多年的治疗经验基础上,认为功能性和器质性室性早搏病因病机有各自不同的侧重点,现今工作生活压力大,加之先天禀赋不足致肝气郁结耗伤心气,气郁化火内扰心胆,所以功能性室性早搏以心虚胆怯、肝气不畅为多见,治疗辅以心理指导,改变生活习惯等,药物以安神定志丸为主方加减;器质性心脏病病程较长,久病耗伤气血,阴血同源,血虚必及阴,且久病容易导致患者情绪焦虑,肝火内郁,耗伤阴血,故器质性室性早搏以气阴两虚为主,以酸枣仁汤为主方加味,但是又不能拘泥于此方,在治疗中要注重抓住疾病的主要矛盾,辨证准确,对不同的辨证及兼症灵活加减用药,不仅能够改善症状,还能明显减少室性早搏数量,提高临床疗效。

现代临床试验表明:安神定志丸加减配合西药治疗室性早搏疗效优于单纯西药[3]。酸枣仁汤加减治疗室性早搏也取得满意疗效[4]。茯苓、远志、龙骨、磁石、琥珀末、夜交藤具有镇静作用,酸枣仁、石菖蒲、甘草、五味子皆能够镇静、催眠、抗心律失常。其中酸枣仁水溶液2 mL/kg对氯化钡及乌头碱所致大鼠心律失常,有快速的恢复作用[5];石菖蒲对大白鼠由乌头碱诱发的心律失常有一定的治疗作用,并能对抗肾上腺素和氯化钡诱发的家兔心律失常[5];甘草中18β-甘草次酸钠能对抗氯仿-肾上腺素所致兔室性心律失常,延长氯化钙所致大鼠室性心律失常出现时间,减慢大鼠和兔心率,部分对抗异丙肾上腺素的心率加快作用且甘草总黄酮可延长乌头碱诱发的小鼠心律失常的潜伏期,减少氯仿诱发的小鼠心室纤颤阳性率[5];北五味子水提醇注射液可使在体蛙心单相动作电位频率减慢、动作电位幅度减小、平台期下移、缩短;可使离体蛙心心肌收缩力减弱,作用强于普萘洛尔,临床用于早搏[6]。

现在对早搏的中医药研究有很多,包括复方、单味药及成品药的研究成果。现有的抗心律失常药有三参汤、五参汤,成品药有稳心颗粒、参松养心胶囊等。而贾秀兰主任医师根据功能性及器质性室性早搏的主要病因病机的不同,分别予以安神定志丸和酸枣仁汤为主方治疗,不仅可以更好的观察以上两方对室性早搏的疗效,更为现代中药临床研究做了前期探索,让中医药在心律失常治疗中发挥更重要的作用。

[1]周玉萍,冯玲.实用中西医结合心律失常学[M].北京:中医古籍出版社,2002:122.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:207.

[3]金惠玲,康建颖.安神定志丸加减配合西药治疗室性早搏48例[J].中国医学研究与临床,2006,3(5):80.

[4]袁福茹,何永田.酸枣仁汤加味治疗室性早搏84例临床观察[J].湖南中医杂志,1995,11(6):11.

[5]蔡永敏.最新中药药理与临床应用[M].北京:华夏出版社,1999:391;418;437.

[6]刘菊秀,陈静,苗戎,等.北五味子对心脏电活动及收缩力的影响[J].中草药,1999,30(4):280.