132例颅脑外伤死亡病例临床分析

王建宝,李长茂,李文芳

近年来,颅脑外伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位原因,我国颅脑外伤的发生率、致残率和病死率也逐年增加。流行病学调查资料显示,我国颅脑外伤的发病率已超过100/10万人口,其中重型颅脑损伤(severe craniocerebral injury,SCCI)占13%～21%。虽然颅脑外伤的基础和临床研究取得了很大的进步,新的理论不断产生和发展,但SCCI的病死率和致残率仍居高不下,病死率一直保持在 25%～50%[1]。我院 2000年 1月—2008年1月共收治颅脑外伤死亡病例132例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共132例,男116例,女16例;年龄3岁～86岁(37.7岁±14.4岁);损伤原因:车祸82例,打击伤32例,坠落伤15例,其他3例;入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分,3分～5分80例,5分～8分37例,9分～12分11例,13分～15分4例;入院瞳孔单侧散大者 57例,双侧散大固定者46例,正常者29例;合并颅底骨折54例;发生脑疝100例。

1.2 CT检查 所有病例均进行CT检查,提示脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血者(包括脑干损伤)97例,硬膜下血肿41例,硬膜外血肿35例,脑内血肿19例;CT提示中线移位大于5 mm者49例,基底池消失38例,受压81例。

1.3 合并症和并发症 合并肋骨骨折和或血气胸29例,四肢骨折22例,休克20例,腹部损伤肝脾破裂6例。并发应激性溃疡35例,肾衰竭13例,肺部感染35例,低血压低氧血症58例,泌尿系感染 9例,脑梗死5例,外伤性癫痫 5例。

1.4 治疗方法

1.4.1 急诊处置 迅速采取维持生命体征的必要措施,主要包括包扎止血、清除呼吸道阻塞、气管插管、抗休克、吸氧等抢救,进行心电、血压监护等;

1.4.2 专科规范救治 对无手术指征病例,送专科ICU病房监护及救治,进行抗感染、止血、脱水、神经营养等保守治疗;对存在手术指征[2]病例早期开颅清除血肿及挫裂坏死脑组织,对术前发生脑疝,术中存在脑水肿、脑肿胀等颅内压增高情况时采取去骨瓣减压术;对短时间内不能清醒、存在呼吸障碍者早期行气管切开术。对四肢骨折早期牵引固定,存在血气胸时行胸腔闭式引流术等。

1.4.3 防治并发症 早期气管切开,解决气道通畅,有利于排痰,预防肺部感染;应用胃黏膜保护剂和制酸剂,防治应激性溃疡;有肾功能异常时停用有肾毒性药物;抗癫痫药物的使用;呼吸障碍使血氧饱和度小于90%,早期呼吸机辅助呼吸;昏迷患者早期鼻饲和静脉营养,提高机体抵抗力;恢复期应用高压氧治疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件处理,计数资料采用卡方检验,P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

为了进一步分析死亡原因,以外伤至死亡时间3 d为界将病例分为两组。A组(早期死亡组,≤3 d)78例(59.1%);B组(后期死亡组,＞3 d)54例(40.9%)。早期死亡组死亡主要原因为原发严重脑损伤及休克,后期死亡组死亡主要原因为颅内血肿、继发性脑干衰竭和各种并发症。详见表1。

表1 两组死亡病例死亡原因分析例

3 讨 论

颅脑损伤现已成为当今最威胁人类生命的疾患之一,特别是SCCI,现结合我院132例死亡病例进行诊治及死亡原因分析,以总结救治经验和教训,以期改善患者预后、降低病死率。

早期急救与处理是整个治疗过程中极其重要的一个环节。急救应从急诊室开始,保持呼吸道通畅,必要时气管插管,防止窒息和因缺氧导致的脑继发性损害;及早防治休克,采取有效止血和补液措施,必要时输血;早期得到正确全面诊断为后续治疗创造条件。本组59.1%的病例死亡发生在伤后24 h～48 h,可见早期急救对降低病死率,改善预后至关重要。

重视全面仔细体格检查及辅助检查,谨防严重合并伤,尤其是颈椎和胸腹部损伤。一旦存在,伤情升高一个等级[3],应早期处理治疗。车祸和坠落伤损伤机制复杂,复合伤十分常见,故诊治过程中要有整体观念。本组病例共发生复合伤57例次,占43.2%,应协同相关科室共同诊治。

颅底骨折合并鼻漏的昏迷患者容易出现误吸导致吸入性肺炎,严重者早期进行气管插管或切开是明智之举,这样可保证呼吸道通畅和减少肺部感染几率[4]。本组病例合并颅底骨折54例,高达40.9%。

颅内血肿及继发性脑水肿导致颅内压增高和脑疝是导致死亡的常见原因。动态头颅CT扫描是对颅内血肿最客观的反映,有手术指征时应在最短时间内急症开颅清除血肿,术中如发现脑肿胀严重者,则给予去骨瓣减压。此期应严密观察病情变化至关重要,早期发现处理得当常可控制病情发展,贻误时机则后果不良。

肺部感染、应激性溃疡、肾衰竭等常见并发症的防治是降低病死率的关键环节。重型颅脑伤的各种颅外并发症发生率为18%～60%[5,6],往往是颅脑外伤后期死亡主要原因。若得不到有效控制往往发展为多器官功能衰竭,治疗存在诸多矛盾,预后差。

重视低血压、低氧血症的处理。低血压、低氧血症在SCCI中常见,本组病例58例,占43.9%。持续低血压、低氧血症使脑组织缺氧,造成脑的“二次损害”[7],病死率可上升 2倍,是预后不良的相关指标[8]。所以患者在常规吸氧条件下血氧饱和度小于90%,应早期予以呼吸机辅助呼吸。

外伤性癫痫的防治:外伤性癫痫的发生率为3.8%,对严重脑水肿和或合并颅内血肿的患者应高度重视癫痫发作的危害,临床常规使用抗癫痫药物。本组有1例原发脑损伤较轻的患者在癫痫发作时突然呼吸停止而死亡,失去抢救机会。

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