中医“治未病”理论对中风病二级预防的指导意义

胡玉英,胡跃强

中风病是一种严重威胁人类健康的常见病、多发病,其病死率、致残率及复发率均很高,好发于中老年人,有资料显示,50岁以后中风发病者占中风发病总人数的79.5%～86.1%。年龄每增加5岁,发病率即增加1倍[1]。因此,提高中风病生存率,降低致残率,最大限度地提高患者的生活质量,减少家庭和社会的负担,预防中风病复发成为医学界关注的热点,本文就中医“治未病”理论对中风病二级预防的指导意义进行探讨,以期提高中风病二级预防的意识和效果。

1 “治未病”理论的内涵

中医对于中风病的防治,有系统的理论,积累了丰富的经验,其中最主要的有中医“治未病”理论,“治未病”理论的内涵早在《周易》中就有记载,“君子以思患而预防之”,有人认为这是“预防”经典名词的最早出处。“未病”一词首见于《素问◦四气调神论篇》:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”。“未病”原指没有疾病的健康状态。随着医学的发展,这一范围不断扩大,“治未病”思想,主要体现在未病先防、有病早治、治病防变、已变救急防危等四个主要方面,而注重培扶正气以防病祛邪是各个环节中治未病的根本。这些理论和经验是中医学遗产的一部分,有其重要的科学价值和实践意义,对防治中风病,具有很高的实用价值。

而“治未病”是涵盖了所有未病、欲病、已病各阶段预防为主的思想。唐代医家孙思邈把疾病分为:未病、欲病、已病,并指出要“消未起之患,治未病之疾,医之于无事之前”。字里行间蕴涵着对“无事之前”的养生防病及欲病早调的观点,这种未雨绸缪、防微杜渐的预防思想在后世一直有深远的影响,是中医学重要的理论基础,伴着新的健康理念,“治未病”更有了深刻的现实意义。“治未病”就是治在疾病未发生之时、未加重之时、未演变之时、未复发之时、未后遗之时,预先采取措施,防止疾病的发生、发展、传变、复发、后遗,其含义非常丰富。

中风病二级预防是针对发生过脑卒中的患者,通过查找脑卒中发生的病因,纠正所有可干预的因素,达到预防或降低再次发生卒中即“复中”的危险。一、二级预防的方法基本是相同的,只是后者更严格。而中医学的“治未病”理论既包括了中风病一级预防,也包括了二级预防即预防“复中”的内容。

2 中风病的病机

从中风的总病机来看,不外虚(阴虚、气虚)、火(心火、肝火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(瘀)六端,其中以虚(肝肾精亏,气血虚少)为其本,风、火、痰、瘀为其标。

2.1 急性期 中风病多是在患者年老体衰,内伤积损“下虚”的基础上,由于饮食不节、劳欲过度、情志不遂、外邪侵袭等而致上实,进一步使本虚恶化和标实激化而发病。中风病机虽然复杂,但急性期以邪实为主。风、火、痰、瘀、毒邪合而为患,上攻脑府而发病。

《素问◦生气通天论》:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”暴怒伤肝,肝阳上亢,迫血上涌或忧思悲恐,五志过极,心火暴甚,均可引发中风病。表明情志不调是引发中风病很重要的诱因之一。

《丹溪心法》云:“中风大率主血虚有痰”。《兰室秘藏》中亦有:“中风为百病之长,乃气血闭而不行,此最重痰的论述”。《素问◦通评虚实论》云:“仆击,偏枯,痿厥,气满逆,甘肥贵人,则膏粱之疾也”。过食肥甘厚味,脾失健运,聚湿生痰,痰湿阻络;或痰郁化热,引动肝风,而致病发。饮食不节同样也是引起中风的重要因素之一。

《素问◦生气通天论》说:“阳气者,烦劳则张”,是指人身阳气,若扰动太过,则亢奋不敛,或因操劳过度,形神失养,以致阴血暗耗,虚阳化风而发生中风。过度安逸,不事劳动和锻炼,气机容易郁滞而导致血瘀,从而导致中风病的发生。

在年老体弱,气血亏虚,痰湿内聚,阴阳失调的基础上,由于气候骤变,外风入中,特别是冬春季节,寒使血凝,气血运行不畅,脑脉痹阻,元神失养而发病。正如《素问◦调经论》谓:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”。是以容易诱发中风。

2.2 恢复期、后遗症期 中风病急性期经过抢救治疗后2周或1个月后,便进入恢复期,此期是由实到虚的病理转化过程,因痰浊、瘀血、风火、腑实等病理因素久稽,耗伤正气,致脏腑虚损,气血阴阳失调;同时,脏腑的损伤,气血阴阳的失调又可内生痰浊、瘀血、腑实、风火等实邪,故此期多表现虚中挟实,实中挟虚,实多虚少,虚多实少,上实下虚的虚实交错,标本互见之病理变化,其症候变化亦多反映了虚实相兼这一特点,如肢体偏瘫,既有痰、风、瘀的影响,又有气血不足,筋脉失养的可能;语言謇涩,既有风痰的瘀阻,又有肝肾精亏所致。

中风病发病半年后,则进入后遗症期,因病程日久,加上治疗中的攻伐,正气已伤,脏腑虚损,主要累及肝、脾、肾,其病机变化以虚为主,主要表现肝肾阴虚,气虚血少。因为中风是一种衰老性疾病,肾虚是其基本病理基础,且这种虚是长时间逐渐形成的,所以它不可能在卒中后短短的急性期和恢复期就得到解决[2];肾为先天之本,五脏六腑皆有赖于肾阴阳的充养、温煦,肾亏则五脏六腑失其充养、温煦,久则五脏俱虚。肾阳(气)虚失于气化则易致饮停痰生,失于温通经脉则也易成瘀;阴虚津亏,血中乏津则血液黏稠,运行涩滞而易成瘀;气虚,则气的推动、温煦、防御和气化功能减退,“气为血之帅,气盛则血行滑疾,气虚则无力推动血液运行,而致血流迟缓,运行涩滞,脉络瘀痹,形成瘀血”。《成方便读》指出:“夫人之所以赖以生存,血与气耳……血虚多滞,经脉隧道不能滑利通畅”。即血虚血瘀;而脾虚不化致水湿聚而成痰浊;又由于中老年人多虚、多痰瘀[3],中风后肢体少动,更使痰瘀易生而难消,加之痰湿之性黏滞,不易速去,因此在后遗症期仍表现出痰瘀与虚共同为患的特点,但以虚为主,虚中挟实。

2.3 复中 所谓“复中”即指卒中病愈后再发生中风,通常是无规律的多次复发,一次比一次加重。据资料统计,“复中”的发病率约为4%～14%,约有1/4～1/3的患者在2年～5年内复发,而且复发后病死率极高,临床应倍加注意。“复中”的问题,明代秦景明在《病因脉治》中提到:“中风之症……一年半载,又复举发,三四发作,其病渐重。”清代沈金鳌在《沈氏遵生书》中记载:“若风病既愈,而根株未能悬拔,隔一两年或数年必再发,发则必加重,或至丧命。”由此说明“复中”容易发作,且屡发屡重,甚则危殆。

中风的复发是在原有中风的基础上,又有外感六淫,内伤七情,饮食劳倦等病因而致。因为复中风多是年老体衰者,有肝肾阴虚、气虚血少的基本病理基础,并有痰瘀为患的特点。在此基础上,若不加干预,一旦患者情志不遂、饮食劳倦或适逢外感六淫等诱因,可再次酿生风、火、痰、瘀等病理产物而引起复发,甚至多次复中。

3 中风病的防治

自古以来,对于疾病人们就强调预防为主,直到现在卫生工作方针仍是把预防医学作为第一医学。尤其中风病,较高的发病率、致残率和复发率,应引起每一个人的重视,“治未病”的思想在中风病发生前后应该发挥其应有的作用。对于中风病未发之时,注意精神调摄、节制饮食、戒烟限酒、适量运动、调畅情志、远离外邪至关重要,正如《素问◦上古天真论》所谓“虚邪贼风避之有时”。这一阶段的关键在于有邪必驱防患于未然。

然而一旦中风病已发生,也即到了“已病”阶段,意味着机体已经出现损伤,必须进行修复。“治未病”就意味着病情轻者防加重;病情重者防恶化;急性期防并发症、后遗症;病愈后防“复中”;病情单纯者防复杂;病情复杂者防演变等。正如张仲景在《金匮要略◦脏腑经络先后病篇第一》中提到:“见肝之病知肝传脾,当先实脾。”叶天士在《温热论》中提出“先安未受邪之地”均是警示已病防变的预防思想。中风病急性期以邪实为主,治疗上则以祛邪为主,亦应兼顾补虚,时刻注意“防变”。比如属闭证者治以祛邪开窍醒神,脱证者治以益气回阳、扶正固脱以防阴阳离绝而死亡。对中经络者则用平肝熄风、清热涤痰、化痰通腑、活血通络、醒脑开窍等法以祛风、火、痰、瘀、毒之实邪,以防中脏腑的发生,气阴虚甚者适当兼以益气滋阴,以防脱证之变等。

而到了中风病的恢复期、后遗症期则以虚为主,治疗上补虚就显得很重要了;这个阶段“复中”也容易发生,Aszalos等[4]观测500例急性中风患者,28天的复发率为7%,一年内为16%,每年增加约1%～5%,因此防“复中”至关重要,清代沈金鳌在《沈氏遵生书》中记载:“若风病既愈,而根株未能悬拔,隔一两年或数年必再发……平时宜预防之,第一防劳暴怒郁结,调气血,养精神,又常服药以维持之,遮乎可安。”强调了预防“复中”的重要性及关键所在,由此为其预防勾画出“药”与“养”的主要轮廓。也就是说治未病-预防复中就应从“药”与“养”两方面着手。

3.1 “药”方面 中风病的恢复期、后遗症期以虚为主,主要是肝肾精亏,气血虚少,故用药应以补虚为主,包括滋补肝肾和补养气血两方面,同时适当辅以活血祛瘀、化痰通络。

因为中风病是一种衰老性疾病,肾虚是其基本病理基础,故滋肾可使肾水得充,肝木得涵,则风火熄而不再生;阴津充,涩滞黏稠之血得行,则瘀血得散;肾精充,脑髓得养,神机得复,则言语、智力等障碍可减轻;肝肾精血充足,筋骨得以濡养,可使瘫肢运动功能改善。如《冯氏锦囊秘录◦卷一》所述:“中风一证,多由肝阴不足,肾水有亏,虚火上乘,无故卒倒,筋骨无养,偏枯不遂,故滋肾养肝,治本之至要”。另外,对兼肾阳虚者,温肾可温通经脉,气化水行,经脉通则瘀血可去,水液行则停饮痰湿可消。水液行则停饮痰湿可消。同时,补肾还可防止“复中”:中风急性期应以治标为主,至后遗症期,其风、火、痰、瘀等标实之证(尤其是风火)大势已去,然其肾虚之病机根本仍存,甚至更甚,此时若不治本补虚,可再次酿生风、火、痰、瘀等病理产物而引起复发,甚至多次复中。而补肾之法能改变患者肾虚的状况,去除中风病发病的病理基础,使风、火、痰、瘀无以产生,则可减少或消除后遗症期患者复发的危险[5]。

王清任《医林改错》指出“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。“半身不遂,元气亏损,是其本源”。“气为血帅”,气虚血运无力,则血脉瘀阻,经络不通;“血为气母”,血能生气,血充则气旺,血少则气虚,脉道不充。因此补气养血,可以使气血充则不至留瘀,血脉运行通畅则瘀血可去;补气养血则中气旺盛,“正气存内,邪不可干”,则外感六淫无以内侵;补气养血,精血充足,筋骨得以濡养,可使瘫肢运动功能改善;气充血行,脉道通畅,水液行则停饮痰湿可除。故补养气血对“复中”的预防亦至关重要。

因此,使用六味地黄汤、杞菊地黄汤、地黄饮子、肾气丸等化裁滋补肝肾,用补阳还五汤、补中益气汤、益气活血汤等化裁益气养血活血治疗中风病恢复期和后遗症多效佳。滋补肝肾、补养气血之法能改变患者本虚的状况,去除中风病发病的病理基础,使风火痰瘀无以产生,则可减少或消除患者“复中”的危险。

3.2 “养”方面 日常生活中应尽量避免容易引起“复中”诱发因素。如注意精神调摄,避免情绪波动,节制饮食,勿食肥甘厚腻,起居有常,适当运动,养成良好的生活习惯,避免外邪,慎房事,戒烟酒等。对于伴有高血压、高血糖、高血脂等的患者,则应进行药物治疗。血压高者应长期服用降压药物,力争把血压控制在安全范围以内;有糖尿病者要控制血糖在正常范围;血脂高者,应进行调脂治疗。此外,尚应结合患者的体质及具体的病情进行正确的调护、适当康复手段,这对于防止疾病加重和再发是非常重要的。

4 小 结

对人群进行相关中风病的健康教育,使人们充分认识其危险因素及对个人、家庭、社会的影响,加强保健意识,自主控制危险因素,是预防中风病及“复中”的根本措施。“治未病”作为中医学的一项最高的治养原则,具有丰富的内涵和广泛的指导意义。其理论对中风病整个防治过程都有重要意义,其“治”和“养”的指导思想是预防“复中”即中风病二级预防的重要理论,易行且有效。

[1] 郑湘瑞.肾气亏虚与缺血性中风[J].中华医学实践杂志,2005,4(5):451.

[2] 常富业,王永炎.中风病发病学研究述评[J].辽宁中医杂志,2004,31(2):102.

[3] 何华,王桂香.老年期虚损痰瘀病机初探[J].陕西中医,2003,24(12):1101.

[4] Aszalos Z.Risk factors for early death and recurrenee in stroke[J].Orv Hetil,2001,142(14):715.

[5] 付先军.滋补肝肾法治疗中风后遗症源流探析[J].光明中医,2004,19(4):15.