腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床探讨

詹 勇

（河南省洛阳平民医院普外科，河南洛阳 471000）

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（1aaroscoic cholecystectomy，LC）常见的严重并发症之一，如处理不当可致胆瘘、胆管狭窄、胆汁性腹膜炎、继发性胆汁性肝硬化病变等[1]。我院2000年6月～2009年11月施行LC的11946例，其中胆管损伤10例，发生率为0.84‰，为减少胆管损伤的发生，提高治愈率，现就其处理及预防措施进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年6月～2009年11月行腹腔镜胆囊切除术11946例，男6205例，女5741例，年龄16～83岁，平均53.3岁。其中，结石性胆囊炎10844例，胆囊息肉619例，慢性萎缩性胆囊炎470例，胆囊腺瘤13例。全部病例均经手术和病理证实。本组发生胆管损伤10例中男4例，女6例，10例胆管损伤均通过病史、查体、超声、MRI及ERCP检查确诊，其中，胆总管横断7例，肝总管横断1例，右肝管横断1例，迷走胆管损伤1例。

1.2 处理方法

胆管损伤的主要处理方法包括胆管端端吻合、胆肠Roux-en-Y吻合、“T”管支撑引流、尿管支撑引流等，术式根据瘘口部位选择。术后引流管的拔管时间根据瘘口位置及手术方式确定。

2 结果

胆总管横断伤7例，其中术中发现6例，均为锐性剪断损伤，中转开腹行胆管端端吻合，置入16号T管支撑，6个月后拔除T管；术后3 d发现1例，进腹行胆管端端吻合，16号T管支撑6个月后拔除，后因吻合口狭窄再行胆肠Rouxen-Y吻合而愈。术中发现肝总管横断和右肝管横断各1例，经及时中转进腹行胆管端端吻合，T管支撑6个月后拔除，顺利出院。迷走胆管损伤1例于术后第2天发现，因术中已放置引流且通畅，未再手术，引流1个月后损伤胆管自闭，复查B超，造影无异常后拔除引流管而愈。10例患者均经1～2年随访，患者无胆管疾病主诉，经腹部B超和腹部CT检查未发现胆管狭窄。

3 讨论

3.1 胆管损伤的原因

随着LC在临床上的广泛开展，手术中常遇到胆囊管、胆囊动脉及Calot三角解剖变异，胆囊结石、胆囊炎时相关或合并病理变化、临床错综复杂[2]，临床手术并发症的发生率较高。胆管损伤是LC中较常见而且较严重的并发症，国内报道LC发生率为0.3%～2.7%[3]。本组LC胆管损伤患者的并发症的发生率仅为0.84‰。胆管损伤发生原因主要有下列几点，①人为因素：术者临床经验相对不足，对二维图像也不够适应，对组织的临床触觉不是太敏锐，较容易将胆总管、肝总管误认为是胆囊管。本组中有5例患者胆管损伤为上述原因导致；术中损伤血管出血，盲目用钛夹夹闭出血点，将出血点和胆管壁同时夹闭，或电凝出血点而损伤肝外胆管。本组因此情况发生1例。②病理因素：病理因素为胆囊炎性水肿、胆囊管结石嵌顿过久，Calot三角区充血、水肿、粘连、解剖结构不清楚，在剥离寻找胆囊管时较容易损伤肝外胆管[4]。本组中有2例患者是因上述原因而导致的胆管损伤。慢性萎缩型胆囊炎患者或伴充满型结石的患者Calot三角区呈纤维性粘连或是呈“冰冻样”粘连，临床较难以辨认清其“三管”关系，勉强盲目的手术操作极易发生胆管损伤[3]。本组患者因上述情况发生2例。

3.2 胆管损伤的临床处理

临床应根据患者的损伤时间及损伤部位，还有损伤程度来进行合适的手术。术中如果发现胆管完全横断或者是2/3横断，用3-0无损伤可吸收线进行吻合操作，再另行切口做胆管T管支撑引流。注意一定要保持吻合无张力，支撑引流应该放置为6个月以上，以保证能够愈合。对于术中发现的胆管游离缺损横断损伤而断端无法吻合的患者可进行切开近端胆管行Roux-en-Y空肠间断单层侧侧规范吻合，重建胆肠通路，吻合口内置于引流管。术后胆管钛夹不全夹闭胆管坏死的患者，需要切开已扩张的近端胆管，做规范性胆总管空肠Roux-en-Y吻合并置支撑引流。电灼伤致胆管损伤者术后数天常出现胆漏、胆汁性腹膜炎[5]，应开腹探查行胆管修复、T管支撑引流。若术中一期端端吻合出现胆管狭窄的情况，根据ERCP检查结果以能够确定狭窄部位和程度，即行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。

3.3 胆管损伤的预防措施

①尽可能通过胃管吸净胃内气体，清晰暴露并尽可能钝性分离Calot三角，临床上应尽量避免盲目地使用电凝和钛夹进行止血，分离钳不适宜张口过大或者用力过猛。②胆囊底部应向头部牵拉，壶腹部向下和向外牵拉，从胆囊壶腹部向胆总管方向分离，辨清胆囊管汇入胆囊处的组织结构。③对胆囊积液者应先于胆囊底穿刺减压，胆囊管内结石嵌顿时临床上应尽可能将结石推入胆囊内。胆囊水肿或者是萎缩粘连者需采用顺逆结合的方法处理。④胆囊三角处理时临床应该仔细辨认异位管道，切勿轻易切断以免会造成损伤。术中应该高度重视胆管的电灼伤以及热电效应的损伤。⑤术中辅助检查是预防胆管损伤的较为重要的方法。⑥应保持手术视野清晰，术中若遇见解剖不清或因炎性水肿而辨认困难时应立即中转开腹。总之，LC已成为医源性胆管损伤的主要原因，为此给患者造成巨大的痛苦和经济负担，术者在术中应严格遵循胆囊切除术的基本原则，应尽量避免损伤。若一旦发生胆管损伤，应及时处理，根据损伤类型和损伤程度来进行瘘口修补术、端端吻合术、T管引流术或胆肠吻合术，确保患者康复。

[1]季成明,耿兴鸿,施雪元.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤1300例报告[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):355-356.

[2]胡小勇,徐小智.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治[J].中国当代医药,2008,15(6):103.

[3]阐绍宏.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤术中修复4例分析[J].中国误诊学杂志,2008,11(8):31.

[4]徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防和处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):684-686.

[5]姜超,刘征,刘士平,等.腹腔镜胆囊切除术术中医源性胆管损伤的防治策略[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):357-359.