以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒2例

甘丽君

（首钢水钢总医院内科，贵州六盘水 553028）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是内科常见急诊之一，但以腹痛为主要临床表现的少见，易被误诊，本文就2例以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒进行分析，以期引起临床医师重视，避免误漏诊。

1 病例资料

患者 1，女，47 岁，因“腹痛、恶心、呕吐 1 d”入院，入院前1 d无明显诱因出现上腹疼痛，呈隐痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，就诊于当地医院给予抗感染、解痉止痛治疗无好转，且腹痛进行性加重，呈绞痛，向后背放射，无发热、畏寒、腹泻、腹胀、腰痛、黑便、血尿等，为进一步治疗转入我院。既往有十余年的2型糖尿病病史，长期口服消渴丸治疗，空腹血糖控制在9～11 mmol/L，入院查体：体温36.5℃，脉搏 90次/min，呼吸 26次/min，血压 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清合作，痛苦面容，心肺未见异常，腹软，剑下及右上腹轻微压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点及各输尿管压痛点均无压痛，肝、脾未扪及，肠鸣音4次/min，血糖 26.3 mmol/L，尿酮（+++），CO2CP 15 mmol/L，血 pH 值7.31，钾 3.9 mmol/L，钠 140 mmol/L，氯 99 mmol/L，血、尿淀粉酶正常。腹部B超提示“胆囊结石”。腹平片、上腹部CT未见异常。妇科B超未见异常。心电图示T波改变。血常规WBC 9.34×109/L，中性粒细胞百分比为71.3%。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒；结石性胆囊炎。患者给予抗感染、解痉止痛、大量补液、小剂量胰岛素疗法、维持水电酸碱平衡等治疗，在酮症纠正前给予抗感染、解痉止痛患者腹痛不能缓解，待酮症纠正后，腹痛逐渐缓解。考虑腹痛以结石性胆囊炎所致不好解释，结合腹平片、上腹部CT、妇科B超排除胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等急腹症及妇科情况，考虑其腹痛与糖尿病酮症酸中毒有关。

患者 2，女，42 岁，因“腹痛、恶心、呕吐 1 d”入院，入院前1 d晚饭后出现腹痛，为上腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热、畏寒、腹泻、腹胀、腰痛、呕血、黑便、血尿等，自认为“胃痛”，口服胃药无好转而就诊我院。既往有6年的2型糖尿病病史，口服二甲双胍及瑞格列奈治疗，未监测血糖。入院查体：体温36.4℃，脉搏90次/min，呼吸 24次/min，血压 120/80 mm Hg，神清合作，痛苦面容，心肺未见异常，腹软，剑下轻微压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点及各输尿管压痛点均无压痛，肝、脾未扪及，血糖12.4 mmol/L，糖化血红蛋白9.37%，尿酮（++），CO2CP 16.8 mmol/L，血 pH 值 7.28，血、尿淀粉酶正常，钾 3.8 mmol/L，钠 134 mmol/L，氯 97 mmol/L。腹平片、腹部B超未见异常，上腹部CT未见异常，妇科B超未见异常。血常规WBC 8.06×109/L，中性粒细胞百分比为68.6%。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。给予大量补液、小剂量胰岛素疗法、维持水电酸碱平衡等治疗，经治疗后酮症纠正，腹痛逐渐缓解。

2 讨论

DKA是在胰岛素绝对或相对缺乏的情况下，伴或不伴一些诱发因素而引起的一种糖尿病的急性并发症，以1型糖尿病常见。临床特征为：①除多食外，有多饮、多尿、体重减轻，糖尿病症状加重；②呼吸深，有酮味；③失水；④食欲减退、恶心、呕吐，少数患者有腹痛；⑤严重者有意识障碍；尿酮和血酮体增多和酸中毒；⑥可并发休克、急性肾衰竭等。如果治疗不及时，可导致死亡。DKA引起腹痛以1型糖尿病多见，2型糖尿病亦有发生。DKA引发腹痛的原因各家报道不一，国内报道显示腹痛与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关，国外的研究显示，腹痛与代谢性酸中毒明显有关，而与高血糖、脱水无关。患者1虽然无明显的“三多一少”症状，但有多年的糖尿病病史，结合实验室检查DKA的诊断是明确的，其腹痛给予单纯的抗感染、解痉止痛并不能缓解，腹痛在酮症纠正后缓解，故考虑其腹痛系DKA所致。患者2同样无明显的“三多一少”症状，但结合病史及实验室检查DKA的诊断也是明确的，其做相关的检查不考虑结石性胆囊炎、急性胰腺炎等外科急腹症及妇科情况，且腹痛在酮症纠正后缓解，故考虑其腹痛也系DKA所致。结合以上病例笔者认为对糖尿病伴腹痛者应注意：①详细询问病史，全面分析考虑DKA的可能。②仔细查体，避免先入为主，忽略必要检查，DKA引起的腹痛临床症状重于体征，腹痛剧烈，压痛轻微或不明显。③化验检查要全面，常规查血糖、酮体、电解质、CP、淀粉酶和血尿常规等，DKA亦可引起淀粉酶升高，注意与急性胰腺炎鉴别，后者血淀粉酶超过正常值3倍。④腹痛治疗中，DKA引起者止痛解痉药物治疗效果差。

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