鼻内镜下治疗真菌性鼻窦炎

310007 南京军区杭州疗养院空勤疗养区 陈悦

随着抗生素、激素在鼻科临床上的广泛应用，医师对该病的认识不断提高及CT在鼻腔疾病诊断中的应用，鼻窦真菌病有逐年增多之趋[1]。我科自2000年6月～2008年12月经鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎37例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 37例患者，其中男20例，女17例；年龄18～65岁；病程4个月～15年。上颌窦合并筛窦6例，单独蝶窦者2例。均为单侧发病。主要症状：鼻塞、流涕14例，涕中带血8例，脓臭涕、涕中有干酪样物19例，头面部胀痛不适10例。鼻内镜检查：鼻中隔偏曲者5例，中鼻道息肉或钩突肥大息肉样变26例。中鼻道有干酪样物或白色分泌物24例。37例均行CT检查：显示均为单侧发病，鼻腔、鼻窦不同密度软组织影。病灶影内部分区域有密度不均匀、斑片状或点状钙化灶30例。其中有3例上颌窦内壁有骨质吸收破坏或破坏。术后病理检查：37例均为非侵袭性。曲霉菌感染29例，毛霉菌感染6例，鼻孢子菌2例。

1.2 治疗方法 37例患者均行鼻内镜手术。局麻32例，全麻5例。采用Messerklinger式。切除钩突，开放、扩大上颌窦口(使开口约为1.5 cm×1.5 cm大小左右)，清除窦内病灶。26例窦腔内见灰黑色或红褐色等干酪样团块或泥沙样物。根据病变范围，开放筛窦、蝶窦，清除真菌团块。鼻中隔偏曲者予以矫正，鼻息肉予以切除。术后1周用生理盐水或甲硝唑溶液窦腔内冲洗，一般冲洗4～6次。每次冲洗时对术后肉芽组织、囊泡及粘连相应处理。术后均使用抗真菌药。

1.3 疗效评定标准[2]治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放良好；显效：临床症状改善，窦腔内部分区域黏膜水肿，有脓性分泌物和真菌团块；无效：临床症状改善，窦口堵塞，黏膜水肿息肉样变，并见干酪样或泥沙样团块。

2 结果

治愈34例，占92%；显效2例，占5%；无效1例，占3%。随访3个月至5年，34例患者鼻塞、流涕、头痛等症状基本消失。术后中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连3例，随访中予以分离，上颌窦窦口再次堵塞者2例，予以开放扩大阻塞的窦口。

3 讨论

真菌是一种条件致病菌，与长期滥用抗生素和免疫抑制剂有关。患者常存在鼻中隔偏曲、中鼻甲息肉或息肉样变、慢性鼻炎、鼻窦炎等。这些因素造成窦内低氧环境可加速真菌生长而致病。上颌窦由于解剖特点，窦口位置高不易引流，窦口周围病变易导致阻塞，所以最常见。真菌性鼻窦炎多单侧发病。

真菌性鼻窦炎分为侵略性和非侵略性两种，临床上以后者多见，其诊断条件为：①不明原因的鼻涕中带血或异味及混有灰褐色分泌物或干酪及碎屑。②鼻内镜检查鼻腔或鼻窦内有灰褐色、黑色不规则或干酪样团块状物。③CT检查。病变窦壁骨质增厚，密度增高，并可见结节状钙化影或致密影。④术后病理多为曲霉菌感染，少为毛霉菌或放线菌。侵袭性者除有以上特征外，CT显示窦壁有骨质吸收或破坏，术后病理黏膜内有真菌菌丝生长。

真菌性鼻窦炎的根治方法以手术为主，彻底清除病变，改善鼻腔、鼻窦通气引流，但是否对局部或全身使用抗真菌药还存在争议，Ferguson[3]认为抗真菌药物在非侵袭性真菌性鼻窦炎的确切疗效并未得到证实，而其不良反应对身体的损害比鼻窦炎本身更为严重。不过鼻内镜术后需要定期随访，进行病变窦口清理、冲洗，否则容易引起鼻腔粘连、窦口阻塞，从而导致真菌性鼻窦炎复发[4]。

[1]Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,1998,18:23-29.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑部编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134.

[3]Ferguson BJ.What role do systemic corticosteroids immunotherapy,and antifungal drug play in the therapy of alleergic fungalrhinosinusitis[J].Arch OtolaryngolHead Neck Neck Surg,1998,124:1174-1178.

[4]Klossek JM,Serrano E,Peloquin L,et al.Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetonmas of para-nasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112-117.