抗菌药物的合理选择及用药分析

余运文

（湖南省常德市第二人民医院，湖南常德 415001）

医生科学地给患者选用抗菌药物，应根据细菌培养和药敏试验结果。目前，许多基层医疗单位没有条件给患者做细菌培养和药敏试验，有条件给患者做细菌培养和药敏试验的医疗单位的医生，因为做细菌培养和药敏试验需要几天才能出结果，一般也是给患者进行治疗的同时，给患者做细菌培养和药敏试验，待试验结果出来后再根据情况调整给药方案[1]。医生怎样才能在未做细菌培养和药敏试验前，比较准确地选用抗菌药物呢？医生只有掌握了以下几个方面的知识，才能准确选用抗菌药物，不延误治疗。

1 根据临床表现来推断可能是什么细菌感染

细菌代谢产物不同，其临床表现不同，根据临床表现可推断患者是何种细菌感染。如：金黄色葡萄球菌产生血浆凝固酶，感染不易扩散；溶血性链球菌产生透明质酸酶，感染易扩散；金黄色葡萄球菌产生脂溶性金黄色色素，感染部位有金黄色分泌物；铜绿假单胞菌产生水溶性绿色色素，感染部位有绿色脓液；产气荚膜埃希菌产生气体，使皮下肌肉气肿，有捻发音；大肠埃希菌分解葡萄糖产酸产气，引起腹胀；革兰阴性菌产生内毒素，革兰阳性菌产生外毒素，内毒素可引起发热。

病例：我院2002年9月7日晚~9月8日早相继收治了10位食物中毒患者，儿童8名，成人2名，同在一所幼儿院就餐引起食物中毒。临床表现均为腹痛、腹泻、呕吐、不发热。7名患者用头孢唑啉钠抗感染治疗，3名患者用氨苄西林抗感染治疗，治疗1 d后患者均腹痛、腹泻、呕吐症状消失，住院时间为3～5 d。其中3人呕吐物做了细菌培养，培养结果均为金黄色葡萄球菌。分析：根据患者腹痛、腹泻、呕吐、不发热的临床表现，可初步推断患者为葡萄球菌感染，故选用第一代头孢菌素（头孢唑啉钠）比选用第三代头孢菌素疗效要好，且经济。

2 了解疾病很可能由什么细菌感染所致

许多感染性疾病都有其常见的致病菌，掌握了这方面知识，在选用抗菌药物时就会有针对性。下列常见感染性疾病其致病菌为：①食物中毒可能由葡萄球菌、沙门菌属（伤寒杆菌、付伤环杆菌、肠炎杆菌、猪霍乱杆菌、鼠伤环杆菌）变形杆菌引起；②心内膜炎的最常见致病菌为草绿色链球菌；③脑脊髓膜炎致病菌为脑膜炎球菌；④泌尿系感染常见致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌；⑤阑尾炎、胆囊炎以大肠埃希菌感染为主；⑥痤疮由丙酸杆菌引起；⑦鼻窦炎主要是革兰阴性厌氧杆菌引起；⑧胃十二指肠溃疡致病菌是幽门螺旋杆菌；⑨疖、痈一般是葡萄球菌感染；⑩蜂窝组织炎主要是溶血性链球菌感染。

3 了解细菌的分类

致病菌种类繁多，临床上一般按细菌革兰染色特点及其形状分为几类。选用抗菌药物时首先要确定疾病是哪种细菌引起，再确定属于哪类细菌，然后针对性选用抗菌药物[2]。其中把握细菌分类很关键，掌握了这方面知识在选用抗菌药物时就不会张冠李戴。

临床上一般按细菌革兰染色特点及形状将细菌分为以下几类：①革兰阳性球菌：常见致病菌有葡萄球菌、化脓性链球菌、粪链球菌、肺炎链球菌；②革兰阴性球菌：常见致病菌有淋球菌、脑膜炎球菌、卡他球菌；③革兰阳性杆菌：常见致病菌有炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭状牙胞杆菌、白喉棒状杆菌；④革兰阴性杆菌：此类致病菌有大肠埃希菌、伤寒杆菌、肠杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、白日咳杆菌、布氏杆菌、鼠疫杆菌等许多；⑤抗酸菌：其致病菌有结核杆菌、麻风杆菌。

4 掌握各类抗菌药物的抗菌谱

抗菌药物不是对每种细菌都有作用，每种抗菌药物都有其特有的抗菌谱。临床上一些常用抗菌药物的抗菌谱例举如下：

4.1 青霉素类

青霉素：对革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、革兰阳性杆菌及螺旋体、梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体敏感，对革兰阴性杆菌不敏感；氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、阿洛西林抗菌谱较青霉素广，对革兰阴性杆菌有效。

4.2 头孢菌素类

第一代：头孢氨苄、头孢唑啉钠、头孢拉定；第二代：头孢呋辛钠、头孢克洛、头孢孟多；第三代：头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢哌酮钠、头孢他定、头孢克肟；第四代：头孢吡肟。第一代头孢对革兰阳性菌作用优于后面几代，随着代数的升级，对革兰阴性的作用增强，对革兰阳性菌作用减弱。

4.3 喹诺酮类

第一代：吡哌酸；第二代：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星；第三代：左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星；第四代：克林沙星、加替沙星。第一代仅对肠科肝菌有作用；第二代对革兰阴性菌的作用范围扩大；第三代除对革兰阴性菌的作用加强外，对革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌有效；第四代在第三代基础上对厌氧菌、革兰阳性菌、铜绿假单胞菌作用加强。

4.4 大环内酯类

大环内酯类药物对需氧革兰阳性菌、革兰阴性球菌、厌氧球菌、衣原体、支原体有效。常用药物有：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素。

4.5 林可霉素类

此类药物对需氧革兰阳性球菌、革兰阴性球菌有效、但对肠球菌无效、对厌氧菌作用强（无论革兰阳性菌、革兰阴性菌、球菌、杆菌），此类常用药物有：林可霉素、克林霉素。

4.6 氨基糖苷类

此类药物对厌氧菌无效，仅对需氧的革兰阴性杆菌有效。常用药物有；链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星。

4.7 四环素类

此类药为快速抑菌药，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体有效。常用药物有：四环素、米诺环素、多西环素。

4.8 磺胺类及其增效剂

此类药物为慢效抑菌药，抗菌谱广。常用药物有：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶、甲氧苄啶。

5 了解各抗菌药物的药代学特点

抗菌药物在体内的分布都不是均匀的，每种抗菌药物的药代学特点都不同，抗菌药物在体内各个部位的浓度都不一样。根据药代学特点选用在其作用部位有较高浓度的药物，才能更好地发挥抗菌作用。常用抗菌药物药代学特点：①青霉素类、头孢类药物一般在尿液、胆汁中浓度高，但头孢唑啉在胆汁中浓度低；②喹诺酮类药物组织分布好，但培氟沙星、环丙沙星（口服）、诺氟沙星在尿中浓度较低；③大环内酯类药物红霉素、阿奇霉素经胆汁排泄，罗红霉素、克拉霉素经肾排泄；④林可霉素类药物在骨中浓度高，不能通过血脑屏障。克林霉素在尿中浓度低不用于泌尿系统感染；⑤磺胺类药物易通过血脑屏障；⑥四环素类药物部分在肝脏代谢，原形或代谢产物分泌到胆汁，经肝肠循环，经肾排泄，在骨骼及胆汁中浓度高，除米诺环素外其余不通过血脑屏障。

6 了解各抗菌药物的不良反应及禁忌证

具有相同不良反应的抗菌药物要避免联合使用，某些疾病不能使用的抗菌药物须禁止使用。如：癲痫患者、精神病患者慎用喹诺酮类药物、呋喃唑酮等易引起神经系统不良反应的药物；儿童禁用喹诺酮类药物；奥硝唑禁用于脑发生病变等。

例1：患儿因腹泻、腹痛村医给其服用氟诺沙星、呋喃唑唑酮后患儿出现晕厥症状，到医院就诊确诊为癫痫病，为药物所致。氟诺沙星、呋喃唑酮都可引起神经系统不良反应，两药联用引起癫痫。另外，氟诺沙星对于儿童也禁止使用。

例2：患者男性，85岁，因脑外伤手术后用奥硝唑氯化钠0.5 g（100 ml）每日 2次、头孢他定 2.0 g，每日 2次抗感染治疗，第3天患者出现左侧面部抽搐（癫痫小发作），给予丙戊酸钠静推、安定静推、卡马西平口服未给予控制。停用奥硝唑氮化钠、头孢他定减量为0.5 g每日2次后症状消失。原因分析：奥硝唑可引起癫痫，说明书指出禁用于脑发生病变以及癫痫患者；头孢他定说明书规定65岁以上老年患者一天最高剂量不超过3 g，否则会导致其在体内蓄积，诱发癫痫。

医生只有掌握了微生物学有关知识，全面了解各抗菌药物的特点，在未做细菌培养和药敏试验或者试验结果出来前才能比较准确地选用抗菌药物，保证用药安全、有效、经济。

[1]王淑洁,王育琴,张海林.《抗菌药物临床应用指导原则》依从性研究[J],中国药房,2008,19(8):635-637.

[2]林赴田.氟喹诺酮类抗菌药的药效学研究新进展[J].四川生理科学杂志,1997,19∶15.

[3]张大禄.药理学[M].北京:中国医药出版社,2003:32.

[4]瞿晓波.临床药师干预可能由药物引发的癲痫大发作1例[J].中国药学杂志,2008,43(14):1111-1113.