98例妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉处理体会

朱世明，魏勇剑，顾静凡

（鞍山市双山医院麻醉科，辽宁鞍山 114032）

在高危妊娠的产妇中，妊娠高血压综合征（妊高征）在临床上比较常见，是一种严重威胁母婴健康的高危妊娠，采用剖宫产终止妊娠是治疗该病的有效方法，术中麻醉极其关键。本研究将我院2008年1月～2009年4月收治的98例妊高征患者实施剖宫产术的麻醉处理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组妊高征产妇共98例，血压、化验检查及临床表现均符合中、重度妊高征的诊断[1]。年龄24～38岁，体重（70.2±10.1） kg，孕期 33～40 周，心功能Ⅱ～Ⅲ级，血小板计数（PLT）（48～125）×109/L。 中度妊高征 67例，重度妊高征 22 例，先兆子痫4例，子痫5例。妊高征合并心衰4例，合并肺水肿1例，合并胎盘早剥2例，术前分别采用控制血压、控制惊厥、镇静、适当扩容利尿等综合治疗控制病情。

1.2 一般方法

患者入手术室后常规吸氧，监测BP、HR、ECG、SpO2，个别患者监测中心静脉压，建立2条静脉通路。

1.3 麻醉方式

对血小板>5万、无凝血功能障碍的患者选用连续硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合麻醉。

对存在凝血功能障碍或其他椎管内麻醉禁忌证或子痫发作、意识不清的患者选用气管内插管全身麻醉。本组采用连续硬膜外阻滞46例，L2～L3穿刺头向置管，注入实验量2%利多卡因5 ml，无异常后注入首量2%利多卡因6～8 ml；采用腰麻-硬膜外联合阻滞43例，选择L3～L4间隙行硬膜外穿刺，成功入硬膜外腔后置入25号腰穿针，有脑脊液流出时经腰穿针注入0.5%布比卡因重比重液1.5～1.8 ml/15 s内，行上述两种方法时床头抬高20°，平卧后床位向左倾斜30°，收缩压下降至90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时用手将胎儿向左上侧推动，调节麻醉上界平面T8以下胎儿取出后适当应用曲马多100 mg；采用气管内全身麻醉9例，异丙酚、维库溴铵、舒芬太尼快速诱导，术中吸入七氟醚维持麻醉，术毕分别行PCEA或PCIA。

2 结果

46例采用连续硬膜外阻滞麻醉者，术中收缩压下降至100 mm Hg以下 8 例（17.3%），麻醉平面多在 T8～S，12 例（26%）患者有牵扯痛。43例腰麻-硬膜外联合阻滞者，收缩压下降至 110 mm Hg以下 8 例（18.6%），麻醉平面在 T6～S，5 例（8.6%）取胎儿时轻微牵扯痛，全组患者如收缩压下降至90 mm Hg应用麻黄素15 mg，使收缩压上升至120 mm Hg以上；9例全身麻醉患者术毕清醒拔管，无烦躁不安和抽搐；全组病例麻醉过程基本平稳、手术过程顺利，术后86例产妇送回病房，12例产妇送ICU后经综合治疗，均母婴平安。98例新生儿中，有3例发育欠佳；2例妊娠33～34周者，新生儿1 min Apgar评分为6分，5 min评分为8分，送儿科处理；3例新生儿窒息行复苏处理，转送儿科均痊愈出院。全组产妇术毕78例行PCIA。

3 讨论

3.1 选择正确的麻醉方法是保证妊高征产妇剖宫产手术成功的关键

妊高征在妇产科较常见，是一种血管内皮损伤性疾病[2]，其病理生理是全身小动脉痉挛，导致患者高血压、低血容量及低器官灌注。临床表现主要是高血压、蛋白尿，全身水肿及由此引起的多器官损害及胎儿宫内发育迟缓[3]，甚至发生死胎。为保证母婴安全，采用剖宫产术是治疗的有效方法，然而麻醉的选择正确与否是确保手术成功的关键。笔者认为，妊高征产妇剖宫产手术的麻醉同其他手术麻醉相比具有难度大、风险大的特点，一旦麻醉效果不佳，不仅使手术操作困难，而且还易出现多种并发症，所以要在确保产妇和新生儿安全的前提下，选择良好的麻醉方法和做好围术期的麻醉管理至关重要。笔者认为麻醉医师要深入病房，术前要认真查看患者，根据各种辅助检查结果正确评估产妇，制订麻醉计划，与妇产科和内科医师共同研究，完善术前各项准备，让妊高征产妇平稳度过剖宫产的手术关。

3.2 妊高征产妇剖宫产手术经常选用的3种麻醉方法的比较与体会

3.2.1 气管插管全麻 如果产妇表现为凝血功能异常、DIC、全身已用肝素抗凝或有子痫发作并气道梗阻、意识不清不能有效配合时、ASAⅢ～Ⅳ级者，选择气管插管全麻较为适宜。为使妊高征产妇意识消失，减轻气管插管后引起的应激反应，在麻醉诱导中联合咪唑安定、舒芬太尼和丙泊酚效果很好，在全麻过程中要密切观察产妇的血压和血氧变化。此外，对于同时有前置胎盘、胎盘早剥以及凝血功能异常、DIC尚未完全纠正的产妇应及时输全血、浓缩红细胞或新鲜冰冻血浆、凝血因子等，以维持机体循环和保持凝血功能的稳定。本组有9例采用此种麻醉，其麻醉效果十分满意。

3.2.2 持续硬膜外阻滞麻醉 笔者体会此种麻醉方式适用于大多数妊高征产妇的剖宫产手术。持续硬膜外阻滞麻醉具有良好的镇痛作用，由于能阻滞交感神经，抑制心血管兴奋功能，减少儿茶酚胺的分泌，使血管扩张降低了血压，缓解高血压症状，降低子宫-胎盘血管阻力，增加了脐血管血流量和绒毛间腔血流量，改善了微循环，从而达到预防胎儿宫内窘迫和减少剖宫产新生儿的呼吸困难。同时肌松好，牵拉反应轻，为一种方便、安全可靠、实用的方法。在药物选择方面，笔者以2%利多卡因作为首量，以罗哌卡因为维持用药。术后还用舒芬太尼+曲马多做术后镇痛。本组有46例采用此种麻醉方法均获得满意效果。

3.2.3 腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉 本组另有妊高征合并心衰、肺水肿、先兆子痫的产妇，笔者在进行合理的强心利尿、镇静、解痉、降压后选用腰麻-硬膜外阻滞，还具有镇痛起效快、效果确切、维持时间长等优点，在妊高征剖宫产手术中的优势日渐明显。过去人们担心先兆子痫所致的血管内容量不足会导致难以处理的顽固性低血压[4-7]，但一项前瞻性随机临床试验和一项回顾性研究表明，重度先兆子痫妇女剖宫产术时应用脊麻与硬膜外麻醉比较，低血压的发生率和最低平均动脉压没有显著性差异。本组资料表明，应用硬膜外和腰硬联合麻醉，患者收缩压下降至110 mm Hg以下例数无显著性差异，且通过麻黄素的应用，摇床、推动胎儿均可起到有效的预防作用。由此可得出腰硬联合麻醉可安全地应用于妊高征患者[8-11]，且镇痛效果更为完善。对于合并心衰、肺水肿、先兆子痫患者在合理强心、利尿、镇静、降压、解痉后仍可选用腰硬联合麻醉，但需特别注意用药量比一般剖宫产患者要小。采用此种麻醉方法结果都很好。

笔者认为，维持循环动力学稳定是确保母婴安全的关键。在整个麻醉过程中严密监测和及时纠正手术中的血液动力学改变是麻醉处理的首要问题。由于妊高征可致胎盘供血不足，加上孕期治疗用药对胎儿的影响，使新生儿窒息发生率升高，术中孕妇血压一旦下降势必造成胎儿供血不足和低氧，麻醉医师应采取积极的预防措施，如给少量的麻黄素或盐酸去氧肾上腺素，这样既可稳定血压又可改善子宫胎盘血流，保证胎儿的血液供应。

另外，在整个麻醉中保持充足有效的供氧也是保证妊高征剖宫产尤其是先兆子痫、子痫患者手术顺利进行的关键。由于增大的子宫挤压膈肌，使孕妇的功能残气量及肺活量减少，呼吸抑制的危险性增加，同时妊高征患者本身氧耗量也增加，因此容易发生低氧血症，出现不同程度的呼吸困难，增加诱发子痫的机会，麻醉医师对此不可忽视。

值得一提的是，应注意由孕妇紧张情绪带来的不利影响。良好的心理状态能对麻醉及手术的顺利进行提供有利条件。特别是重度妊高征患者，血浆儿茶酚胺水平远远高于正常，在剖宫产术中和术后可因疼痛、恐惧、躁动等因素使交感-肾上腺髓质系统更趋兴奋，并分泌大量儿茶酚胺进入血液循环，使中枢神经系统兴奋性增高，血管痉挛加剧，导致组织进一步低氧，微循环障碍，血管通透性增加，脑组织水肿，从而诱发昏迷、呕吐，甚至抽搐等，对此要加强完善的麻醉管理，在术中或术后加大吸氧、适当的镇静镇痛药物将能起到一定的预防作用。

总之，术前全面了解病情，做好充分的术前各项准备，合理的麻醉选择和做好麻醉管理、完善的镇痛，是保证妊高征患者在剖宫产术中麻醉成功的重要因素。

[1]沈七襄.危重疑难病患者的麻醉[M].北京:科学技术文献出版社,2003:366.

[2]程忠平,林其德.血管内皮生长因子与妊高征发病的关系[J].中华妇产科杂志,1999,34(7):432-435.

[3]杨玉英,张薇.妊高征患者血液流变学与脐血动力学的相关性研究[J].中华妇产科杂志,1998,33(5):274-276.

[4]钱舜玲,张志英,翟勇华.妊高征剖腹产硬膜外和局部麻醉的比较[J].临床麻醉学,2000,16(11):583.

[5]彭伟.妊娠高血压综合征围麻醉期治疗的现状[J].医学文选,2001,20(4):522-524.

[6]谢荣.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J].中华麻醉杂志,1991,11(4):240.

[7]Ramanathan J,Vaddadi AK,Arheart KL.Combined spinal and epidural anesthesia with low doses of intrathecal bupivacaine in women with severe preeclampsia:a preliminary report[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:46-51.

[8]邱必军.脊麻在重度先兆子痫妇女行剖宫产术中的应用：取其精华弃其糟粕[J].麻醉与镇痛,2006,2(5):30.

[9]丘小霞,李宁.抗氧化治疗对妊高征预测阳性孕妇疗效和血流动力学指标影响[J].中国现代医生,2008,46(22):14-16.

[10]蔡秀珍,魏水平.85例重度妊娠高血压综合征临床分析[J].中国现代医生,2008,46(2):151.

[11]雷修华.剖宫产后镇痛对重度妊娠高血压产妇血压及心率影响[J].中国现代医生,2007,45(7):25-26.