重度有机磷中毒合并中间型综合征28例临床分析

李君

（广东省徐闻市人民医院呼吸内科，广东徐闻 524100）

急性重度有机磷中毒是指具有毒蕈碱样症状、烟碱样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力值在30%以下。中间型综合征多发生在重度有机磷中毒后24~96 h及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡[1]。我院2000年1月~2010年1月共收治28例重度有机磷中毒合并中间型综合征患者，现分析总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例患者中，男4例，女24例，均为误服和故意吞服有机磷杀虫药。服甲拌磷9例，对硫磷10例，氧乐果1例，甲胺磷8例。服杀虫药剂量为75~200 ml，平均105 ml。符合《内科学》第7版中有机磷杀虫药中毒的分级标准，均为重度。中间综合征的发生时间在中毒后24~48 h者7例，48~72 h者19例，72~96 h者2例。

1.2 临床表现

28例患者在急性重度中毒后24~96 h内，经规范治疗，胆碱能危象消失。其中意识清醒情况下，13例呼吸肌麻痹为首发症状，表现为胸闷、气憋、发绀、呼吸肌运动减弱，呼吸浅速。2例屈颈肌麻痹为首发症状，表现为转颈和耸肩力弱。3例四肢近端肌肉麻痹为首发症状，表现为不能抬头，上下肢抬举减弱。3例脑神经支配的肌肉麻痹为首发症状，表现为不能睁眼，不能张口、声音嘶哑、吞咽困难、复视。意识清醒尚未恢复就出现呼吸肌麻痹为首发症状7例。

1.3 方法

28例患者入院后立即迅速清除毒物，用2%碳酸氢钠溶液、清水反复洗胃，首次洗胃后间隔3~4 h重复，直至洗出液清亮，然后用硫酸钠40 g溶于20 ml水，胃管注入导泻。心脏停搏时，行体外心脏按压及复苏等紧急复苏措施。在清除毒物过程中，同时应用胆碱酯酶复能药（肟类复能药），首选氯解磷定，首剂15~30 mg／kg，肌内注射或静脉滴注，首次给药后30~60min如未出现药物足量指征（外周烟碱样症状消失，血胆碱酯酶活性恢复50~60%以上为足量指征），应重复给药，要达到血浆浓度＞4 mg／L，2~4 h后以 500 mg／h维持，时间可长达5~7 d。直至中毒表现消失，血胆碱酯酶活性在60%以上，才可停药[1]。阿托品每10~30 min给药1次，每次10~20 mg，直到患者毒蕈碱样症状消失或出现“阿托品化”后才可减量。一旦出现中间型综合征，呼吸肌麻痹，及早行气管插管或气管切开，保持气道通畅，人工机械通气辅助呼吸，直至自主呼吸稳定，时间一般要3~20 d，平均8.5 d。入院后4 h内开始行血液灌流治疗（血液流过装有树脂的灌流柱，毒物被吸附后，再将血液输回患者体内）。间隔6~12 h后根据病情再行血液灌流。由于血液灌流在清除毒物同时，对解毒药也有同样的清除作用，应结合病情及时调整用药量。另外积极抗感染，处理酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿、肺水肿等并发症。

2 结果

25例治愈，1例因呼吸衰竭死亡，2例因心脏骤停、循环衰竭死亡。

3 讨论

中间型综合征多发生在重度有机磷中毒后24~96 h，以及复能药用量不足患者。因其发生在急性中毒胆碱能危象之后，迟发性多发神经病之前而命名，发病机制尚未阐明。中间型综合征患者胆碱酯酶活性持续下降，但胆碱酯酶活性持续下降者，并不全发生中间综合征。用高频（20~50 Hz）刺激其周围神经，可引起肌肉诱发电位波幅速减，类似重症肌无力表现，提示存在神经肌肉接头突触后传导阻滞现象，可能与乙酰胆碱过高蓄积引起神经肌肉接头突触后乙酰胆碱受体失敏有关[2]。

对于重度有机磷中毒合并中间型综合征患者，入院后要迅速清除毒物，阻止未吸收毒物继续吸收。由于肟类复能药能使被抑制的胆碱酯酶复能，并减轻或消除烟碱样作用，宜及早、足量、重复应用。近年来动物实验研究发现，肟类复能药尚存在胆碱酯酶重活化作用以外的解毒效应，能迅速充分地恢复已衰竭的呼吸中枢神经传导和呼吸肌神经肌肉传递功能。对中间型综合征治疗有重要作用。阿托品与肟类复能药联合应用有互补增效作用[2]。两者早期联合应用并尽快达“阿托品化”是预防治疗中间型综合征发生的关键。一旦出现呼吸肌麻痹，及早行气管插管或气管切开，给予人工机械通气辅助呼吸，不能等呼吸完全停止后再行插管[3]，及时给予合理机械通气，是抢救成功的重要措施。血液净化治疗（血液灌流）近年用于重度有机磷中毒的治疗，取得显著疗效。中毒早期，毒物刚进入血液时，有一高峰浓度，此时进行血液灌流治疗，能够大量清除毒物，因此效果也最好。中毒患者经一次血液灌流治疗后，体内毒物浓度可降低30%~50%[4]。由于毒物一次性进入体内剂量大，且与周围组织结合，当血液灌流结束一段时间后，与组织结合的毒物又解离释放入血。所以要早期、反复应用，以清除血液中和蓄积组织中释放入血的有机磷杀虫药，毒物减少同样有助于中间型综合征的抢救治疗。重度有机磷中毒合并中间型综合征患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、感染、严重心律失常、脑水肿、肺水肿。对中毒患者要及时对症治疗，同时加强营养支持，以改善或增强呼吸肌肌力与功能，提高抗感染能力，缩短机械通气时间，从而提高抢救成功率。

[1]崔书章．有机磷杀虫药中毒[M]//陆再英,钟南山．内科学.7版．北京:人民卫生出版社,2008:927-929．

[2]徐麦玲,黄开连．有机磷杀虫药中毒[M]//陈灏珠．实用内科学[M].11版．北京:人民卫生出版社,2004:760-761.

[3]张梅茹.有机磷中毒中间综合征的抢救[J].中国现代医生,2009,47(18):225．

[4]王晨.血液灌流治疗后重度有机磷农药中毒23例[J].浙江中西医结合杂志,2009,19(1):23．