92例蝮蛇咬伤的救治与护理

2010-02-17阳涛

中国医药导报 2010年6期

阳涛

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

湖南地处南方丘陵地带,蝮蛇咬伤为夏秋季常见病，该病发病急，病势演变快，短期内迅速出现一系列局部及全身中毒症状，表现为伤口明显肿胀、刺痛，伴皮下出血性淤斑，早期视力模糊、眼睑下垂、出现复视，严重者胸闷、气促、心跳加快、血尿、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭等[1]。《外科证治全生集》说：“凡被蛇伤，急敷药，庶不致毒气内攻，流布经络。”我院自2007年以来，收治蝮蛇咬伤患者92例，采用我院自制药蛇伤消肿散局部外敷为主，配合积极的治疗与护理，疗效满意。现将护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组92例中，男64例，女28例，年龄9～63岁；咬伤就诊时间 15～30 min者 19例，30 min～2 h者 57例，12～24 h者11例，24 h以上者5例；咬伤部位：手指手背30例，足趾足背56例，其他部位6例；全部病例局部均有牙痕，肿胀，皮下淤斑，刺痛或麻木感，具有全身中毒症状者29例；肿胀范围在5 cm以内者19例，5～10 cm者47例，超过10 cm者26例。

1.2 急救与治疗措施

1.2.1 切断毒素吸收途径

蝮蛇咬伤者毒素可从伤口经淋巴、血液迅速进入体内，危及生命，因此迅速阻断毒素吸收尤为重要。对于蛇咬伤不超过30 min者，立即减少不必要的活动，伤肢制动，肢体下垂低于心脏水平，距伤口5～10 cm处缚扎肢体，以阻断静脉血和淋巴回流但不影响远端动脉血运为宜。每隔30分钟放松2～3 min，以灭菌皂水清洗伤口，然后用1∶5 000高锰酸钾液反复冲洗伤口。在无菌操作下，沿蛇牙咬痕处作“-”或“+”切口，用拔罐治疗仪(北京康达五洲医疗器械中心产)或拔火罐在针口和伤口处作局部负压吸引，吸出“黄水”（蛇毒与组织液混合物）[2]，发现毒牙残留时，取出毒牙，予以清创。伤口处理后，用0.25% 普鲁卡因注射液40～100 ml加入地塞米松5 mg在伤处近心端作肢体环状封闭，以阻止毒素扩散(用前先做过敏试验)；或用胰蛋白酶2 000 U加入0.25%普鲁卡因注射液20～50 ml，在伤口周围作局部浸润注射，并在伤处近心端作肢体环状封闭[3]。蝮蛇咬伤后就诊时间不超过12 h者，给予扩创排毒，肿胀部位切开引流，患肢下垂，患处周围予冰袋冷敷。

1.2.2 蛇伤消肿散的应用

我院自制药蛇伤消肿散具有清热解毒、消肿止痛、疏通经络之功效[4]，取生南星 150 g、雄黄90 g、生川柏 180 g、丹皮180 g、白芷150 g、夏枯草120 g,共研细末，用白醋调成糊状药饼，厚1.5～2.0 cm，宽度以超出肿胀范围上下各5～7 cm为宜，单层纱布包裹，直接敷于肿胀部位，用绷带包扎固定。蛇咬伤切口处不宜包扎，用凡士林纱布单层覆盖，避免暴露在空气中，每日更换1次。

1.2.3 抗蛇毒血清的应用

抗蝮蛇毒血清注入患者体内,可跟踪分布在体内游离的蛇毒并与之相结合,中和游离毒素，使其对人体组织细胞失去破坏作用[5]。用药时间越早，疗效越好，常用量为6 000 U，小儿剂量同成人，妊娠患者也可使用，并无禁忌。用药过程中每隔2小时观察患者的状况，若出现持续的血流动力学不稳定和凝血机制障碍，提示抗蛇毒血清剂量不足，可重复使用3 000～6 000U，重症可使用9 000 U。采用舒氏三法叠用[6]，即过敏试验、治疗、脱敏三项同时进行可争取治疗时间，简化护理工作。抗蛇毒血清皮试阴性者用药时亦可能出现血清反应，且与剂量大小成正比。

1.2.4 全身支持治疗

危重及伴有呼吸麻痹，心肾衰竭者，在处理伤口的同时，迅速给予气管插管，吸痰，高频供氧，开放两组静脉通道及导尿等，配合给予抗感染，抗过敏，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

1.3 护理与观察

1.3.1 情志护理

患者因遭受意外伤害和剧烈的疼痛，常表现出焦虑不安，恐惧心理。我们首先解除患者的痛苦，主动与患者交谈，了解其心理状态，做好耐心细致的解释工作，消除其紧张、焦虑、恐惧等不良心理反应。本组患者通过心理护理，对疾病有了正确的认识，均主动配合医护人员的治疗。

1.3.2 饮食护理

如无呼吸困难及心肾并发症则不须限制饮食。宜多饮水，每日2 500～3 000 ml，以助利尿排毒。饮食可清淡、易消化，忌荤腥发物及葱、蒜、椒、酒等刺激性食物，适当多食粗纤维之品，保持大便通畅，防止蛇毒内结。

1.3.3 伤口皮肤观察

伤口每日按外科常规换药，以0.9%盐水、2%双氧水、75%酒精依次清洗伤口防止感染。外敷蛇伤消肿散后，密切观察局部皮肤肿胀程度、皮肤颜色、有无水疱、血疱、有无疼痛感。发现7例患者敷药后局部出现皮肤发红，伴有密集针尖样丘疹，瘙痒明显，系生南星所致皮肤过敏，予矾冰液湿敷每日2次，局部外用地塞米松软膏，配合内服扑尔敏8 mg，连续3 d，丘疹渐退，瘙痒减轻。

1.3.4 生命体征的观察与护理

1.3.4.1 呼吸功能的观察及护理蝮蛇咬伤者需严密观察患者呼吸频率，节律的变化，保持呼吸道通畅。当出现呼吸困难，呼吸频率、节律改变时，迅速建立人工气道及高频呼吸机进行抢救。气管插管机械通气者，每日行口腔护理2次，保持口腔及气管通畅，无分泌物积聚，常规用0.9%盐水20 ml，庆大霉素4万U，糜蛋白酶1 500 U气管内滴入每小时1次，每次1～2 ml，可保持气管内湿化，稀释痰液。吸痰时严格无菌操作，每次不超过15 s，需多次吸痰者可在间歇时给予通气4～5次后进行，避免发生缺氧。每小时行背部拍打后气管吸引，严防坠积性肺炎发生。

1.3.4.2 对瞳孔及意识障碍的观察与护理密切观察患者有无瞳孔散大、视物模糊、复视、睑下垂、昏迷、吞咽困难的发生，有异常及时报告医生，积极配合抢救。常规行头部冰枕，20%甘露醇降颅压，保护脑细胞功能，行气管插管进行机械通气。每小时测量血压、脉搏、呼吸1次。

1.3.4.3 对尿液的观察观察患者尿液量及颜色，有无尿少、尿频、尿血等。准确记录尿量是监测肾功能及血容量变化的最简单措施，可作为补液的依据。

1.3.5 健康知识宣教

搞好环境卫生，清除杂草，堵塞洞穴，使蛇类无藏身之地，积极开展捕杀毒蛇工作。野外、田间作业或夜间行走时应注意安全保护和照明，可用“打草惊蛇”等工作防避蝮蛇咬伤。蛇咬伤后勿慌忙乱跑，应沉着镇定，就地结扎患肢，及时就诊，转运过程中伤口不应高于心脏平面。

2 结果

通过对本组92例患者的观察，局部外敷蛇伤消肿散24 h，肿胀范围缩小5 cm者49例，缩小4 cm者30例，缩小3 cm者9例，4例效果不明显；敷药48 h，肿胀范围缩小7 cm者68例，缩小5 cm者17例，缩小3 cm者7例；所有患者均诉疼痛明显减轻。最短换药时间2 d，最长换药时间7 d，所有伤口均全部消肿。