后路椎弓根钉治疗复杂胸、腰椎骨折的护理要点

2010-02-17万翠仙陆映屹

中国医药导报 2010年6期

万翠仙，陆映屹

（昆明医学院第二附属医院骨科，云南昆明 650101）

脊柱骨析是临床常见脊柱疾患，需行手术治疗以恢复脊柱解剖结构并重建脊柱稳定性。近年来随着材料学、生物力学等研究及临床应用的深入，后路经椎弓根内固定技术有了较大发展和改进，是目前治疗胸腰椎骨折较常用的技术[1]。在脊柱骨折中，2个或者2个以上相邻或非相邻节段脊柱骨折和（或）脊柱骨折合并脱位，称之为复杂脊柱骨折[2]。此类型骨折绝大多数由较大暴力所致，例如：高空坠落、交通事故伤等，较单纯一个节段的脊柱骨折较易伤及脊髓，易发生颅脑、脏器等合并伤，护理不当易发生各种护理并发症，例：压疮、脊髓损伤加重等。我科在1998～2004年共收治102例患者，经医生积极治疗和护士细致周到的护理，获得满意疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组102例患者。男62例，女40例；年龄24～67岁，平均32.3岁。致伤原因：坠落伤50例，交通事故伤36例，其他16例。脊柱骨折脱位44例，多节段脊柱骨折45例，二者皆有13例。腰椎脊髓损伤56例，胸椎34例，胸腰段12例。就诊时神经功能评分按照FrankeL分级：A级22例，B级36例，C级30例，D级10例，E级4例。

1.2 手术方法

70例采用后路椎弓根钉棒系统内固定，对其中48例有神经损伤者同时行椎板减压；32例采用后路椎弓根钉棒系统内固定，同时前路减压、植骨固定。全部病例均行后外侧植骨融合，20例加椎体间植骨融合。

1.3 治疗转归

术后有52例获得随访，随访时间为3年零2个月。FrankeL分级改善1级者26例，2级16例，3级8例，无改善2例。未发现迟发型神经障碍者。

1.4 护理

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 生命体征及意识的观察患者入院后立即给心电监护仪监测生命体征变化，视病情每小时或者每30分钟测量1次，SpO2＞90%，若血压下降或者是血压平稳但患者有烦燥的表现，应警惕有内脏损伤、休克的可能，应立即通知医生给予积极的处理，同时应严密观察瞳孔、意识变化，预防颅脑损伤。

1.4.1.2 心理护理患者受伤较突然且有很大一部分患者伴有神经的损伤，极易产生焦虑、恐惧心理，应主动和患者沟通交流，给予及时的心理疏导。对于截瘫的患者尽量不要在患者面前说“瘫痪”等字眼，以减少对患者不必要的刺激。同时还应积极地向患者介绍同种疾病的治愈情况，增强患者的自信心，使其情绪稳定，积极配合手术治疗。

1.4.1.3 预防压疮向患者讲述绝对卧床休息的重要性，患者可采取平卧和侧卧位交替，侧卧时侧卧45°即可。翻身时一定是2名护士进行，保持轴心位翻身，避免扭曲脊柱和伤椎，加重疼痛和脊髓损伤。每天用红花酒精按摩尾骶、内外踝、足跟等骨突出处，促进局部血液循环。

1.4.1.4 观察脊髓神经功能观察并记录损伤部位以下肢体感觉活动情况，为医生治疗提供依据。

1.4.1.5 尽早制订出康复训练计划，早期预防关节僵直和肌肉萎缩。

1.4.2 术后护理

1.4.2.1 体位护理术后平卧6 h以压迫止血，有些固定牢靠未植骨的患者平卧4 h即可翻身，翻身时仍需保持轴心位翻身，侧卧时尽量侧卧90°。一方面能很好地预防压疮，另一方面能更好地引流伤口血液。

1.4.2.2 生命体征的观察术后24 h给心电监护仪严密监测生命体征的变化，预防血容量不足等原因导致的血压下降。给低流量吸氧6～12 h，血氧饱和度维持在90%以上。

1.4.2.3 伤口及负压引流管护理伤口有渗血时应及时更换伤口敷料，保持敷料干燥。妥善固定负压引流管，保持负压引流通畅，负压球处于负压状态，翻身时动作轻柔，避免牵拉负压引流管，引起伤口疼痛，当患者只能耐受侧卧45°时，可用软毛巾包裹负压引流管靠伤口端，包一层即可，可减少负压引流管对皮肤的刺激，增强患者舒适感。

1.4.2.4 呼吸道管理术后鼓励患者深呼吸及吹气球预防肺不张。有痰液时指导患者正确的咳嗽方法，利于痰液咳出。当痰液黏稠不易咳出时，可给沐舒坦雾化吸入，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。高位胸椎骨折患者有可能损伤脊神经，引起呼吸困难甚至呼吸停止，应重点加强呼吸道管理[3]。

1.4.2.5 功能锻炼患者术后卧床6～8周以上，根据骨折恢复及植骨融合的情况在腰围保护下逐步做起，适应后才能离床活动。对于无截瘫的患者术后1 d即指导其在平卧时进行直腿抬高练习，在侧卧位时做下肢的后伸练习，预防神经根粘连。同时还应积极进行股四头肌收缩活动，踝关节伸屈活动等，预防肌肉萎缩及关节僵直。合并截瘫的患者要被动进行关节活动、肌肉按摩、热敷等，并注意观察肢体的感觉活动情况以便及时调整康复训练方法。

1.4.2.6 并发症预防 ①预防腹胀及便秘。由于手术和创伤直接或间接地损伤支配消化道的植物神经，可出现腹胀、便秘等消化道症状[4]。应鼓励患者多进食蔬菜、新鲜水果及含纤维素类食物，减少食生、冷、产气的食物。养成定时排便习惯，必要时可用番泻叶或开塞露通便。对大便失禁的患者，给予高纤维饮食及足够的水分，依患者习惯在某一餐前给轻泻剂，每天固定时间训练，避免患者3 d不解大便[5]。②预防泌尿系感染。在进行留置尿管和膀胱冲洗等操作时应严格无菌操作，并鼓励患者多喝水，我们采取早期夹闭导尿管的方法训练膀胱收缩功能，每2～4小时定时放尿1次，当膀胱功能逐渐恢复时，告知患者尿急时再放尿。尽可能早期拔除导尿管，以减少感染几率。