31例拇指再造术的临床观察与护理

2010-02-17韩淑娟余庆梅

中国医药导报 2010年6期

韩淑娟，余庆梅

（河南平顶山煤业集团总医院，河南平顶山 467000）

拇指与手指相对是完成捏握功能的基本条件，拇指占手指功能的40%，一旦造成缺损，手的对捏功能就会完全丧失，不仅影响美观，而且使手的功能发挥受到严重影响，妨碍了患者的身心健康。我院2005年1月～2008年12月先后为31例拇指缺失患者行瓦合型示指背侧皮瓣、环指掌侧皮瓣再造拇指术，31例全部成活，无论是功能和外观都取得非常满意的效果。现将此类患者的观察与护理介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男29例，女2例，年龄最小5岁，最大61岁。全部因机器致伤而急诊入院。患者入院后立即行术前准备，对已完全离断的指体部分，保存于低温环境中，防止细菌污染，降低氧耗和组织变性。术后给予抗感染、抗凝、活血药物支持和红外线灯烤治疗，严密观察再造拇指的颜色、温度、指腹张力及血运情况等。

1.2 术前护理

1.2.1 心理护理患者多为年轻人，手指功能是否恢复是患者焦虑和痛苦的主要原因。伤后的疼痛与对手术的焦虑往往使患者烦躁不安，护士接诊后应以高度的同情心、爱心与患者进行沟通，用通俗易懂的语言讲述手术的过程、健康教育知识，再造的功能及注意事项。并用图片展示成功的病例或同类患者现身说法，鼓励其面对现实，使患者能放下思想包袱，消除不良心理因素，树立对手术的信心，以最佳的心理状态接受手术治疗。

1.2.2 术前准备患者入院后立即行常规术前检查，详细检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能及出凝血时间，制订最佳手术方案。进行供受皮区的备皮、消毒工作，做好破伤风抗毒素的皮试与注射，完善术前准备。避免在患者的肢体进行输液、抽血、监测生命体征等血管破坏性操作。

1.3 术后护理

1.3.1 病室的准备再造患者应住隔离病室，每日空气消毒一次，并适时开窗通风。室内应保持整洁、安静、舒适，室温保持20～25℃，避免寒冷刺激和各种干扰。

1.3.2 疼痛护理因疼痛可引发紧张和焦虑，易导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛，因此要进行预防性用药。护理中与患者多沟通、多交流、多倾听，建立相互信任的护患关系，给患者以安全感，充分发挥心理镇痛作用。

1.3.3 一般护理认真制订好护理计划，术后嘱患者绝对卧床休息2周，防止体位改变造成再造处血供不畅导致血管堵塞、痉挛。除按显微血管外科术后护理常规执行外，重点强调对全身情况的观察，认真记录患者24 h出入量，保持水电解质平衡，避免机体发生代谢紊乱，从而有利于再造拇指的成活。

1.3.4 局部护理术后抬高患肢15°～20°，使患手与肘部呈钝角，以利于静脉回流，局部消肿。用治疗巾或石膏托固定患肢，防止患者不自觉活动肢体，影响局部血液循环，由于患者生活不便，应给予多方面的照顾与安慰，多关心、多巡视，减轻患者的痛苦。局部用60W烤灯进行照射，与再造距离40～60cm，局部照射时间一般持续1周，以保持局部温度恒定，避免血管收缩而影响血运。但在患肢血液循环较差的情况下，则不宜使用灯烤，以免增加局部组织的代谢[1]。超声波测定肢体血液循环，非常灵敏，可测及指动脉的末端，既不增加组织损伤，又可反复探查值得推广。

1.3.5 严密观察再造拇指血供、防止血管危象术后1周内应注意观察手指的颜色、温度、指腹张力、弹性等，并详细记录。术后24 h内每30分钟观察1次，以后每1～2小时观察1次。并经常检查皮瓣或再造指有无受压、牵压或扭曲等。一旦发现皮瓣或再造指呈苍白色，指腹瘪陷，皮温明显下降，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱，针刺指端无血渗出或仅有少许渗出，可考虑指端动脉供血不足，原因大多由血管痉挛所致，也可因血栓形成而引起。如皮肤和指甲呈青紫色，患指肿胀，可考虑静脉回流障碍，静脉血栓形成，炎性肿胀等。临床多采用食指触压法：即以食指指腹均衡按压移植皮瓣或再造指，其颜色苍白，除去压迫1～3 s恢复原来的粉红色者属阴性，超过30 s恢复者为毛细血管充盈慢，1 min后不能恢复，提示血管危象发生，一旦发现血管危象应立即报告医生及时处理，必要时手术探查。

1.3.6 “三抗”治疗及护理血管痉挛、栓塞、伤口感染是导致手术失败的严重并发症，故必须严格准时按治疗计划实施“三抗”治疗，即抗痉挛、抗栓塞、抗感染。护理人员在用药的过程中应严密观察用药的效果，防止出血倾向的发生。换药时要严格无菌操作，提高无菌观念。减少陪护与探视人员，避免精神刺激和情绪激动，加强病室和床单元的消毒处理，防止交叉感染引起感冒或空气污染导致伤口感染。

1.4 功能锻炼

1.4.1 功能训练期护理拇指再造成活不等于再造成功，使再造成活的拇指获得正常或接近正常的功能才是再造的目的。本组病例术后均采用石膏托固定，这样既解决了患肢的支撑和制动，又便于观察患肢的血运情况。术后1周负责护士及时与患者交流信息，向患者及家属说明功能锻炼的重要性，为患者解决各种问题。认真做好患肢的按摩，肌肉舒缩活动，以促进再造指血液循环，减轻肿胀，防止或减少其萎缩，每日3～5次，每次5～10 min。术后2周拆线行患肢各关节伸屈锻炼，每日3～5次，每次10～15 min，防止肌腱粘连，有利于功能恢复。3周后可根据不同部位进行针对性指导，如手部应进行抓、捏、握等锻炼，并逐渐加大活动量，定期做出效果评价。

1.4.2 功能康复期宣教患者因长时间手指被固定，关节活动的灵敏度减退，加上患者对疼痛的恐惧心理，不敢进行功能锻炼。护理人员应积极鼓励与督促患者消除心理障碍，坚持手指屈伸功能的练习，并教会其功能锻炼的方法及运动量，每次练习的时间不宜过长，次数不能过频，综合练习的实施要求患者必须有主动性，护理人员做好健康教育，使其积极配合，循序渐进地按计划完成训练目标，使之科学合理，以取得良好的效果。