高血压脑出血微创术后的观察及护理

2010-02-17韩春丽赵玉莲

中国医药导报 2010年4期

韩春丽，赵玉莲

（河南省驻马店市中心医院神经内科，河南驻马店 463000）

高血压性脑出血是神经科常见病和多发病，起病急、变化快，预后差异大，具有较高的死亡率及致残率。颅内血肿微创清除术较之传统开颅术创伤小，明显提高了患者的生存机会和生活质量。我院2008年1月～2009年3月对42例高血压脑出血患者采取颅内血肿微创清除术治疗并配合术后的精心护理，取得较好效果，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例行颅内血肿微创清除术治疗的高血压性脑出血患者，其中男35例，女17例，年龄41～77岁，平均58.5岁。所有患者均有明确高血压病史，病程1～23年。其中基底核出血30例，丘脑出血8例，皮质下出血4例。出血量20～120ml。入院时恶心、呕吐33例，头痛30例，意识障碍21例，失语16例，偏瘫39例。

1.2 方法

手术均经气管内插管静脉复合麻醉。根据头颅CT片立体定位或放置头皮金属标志物参照定位方法以血肿层面中心点为靶点，选取靶点至颅表面最近距离处为穿刺点，对于血肿较大或为不规则形状血肿者选择两个靶点。选择适合长度的YL-I型一次性颅内血肿穿刺粉碎针并将针尾固定于电钻夹具上钻透颅骨及硬脑膜后，拔除金属内芯后换塑料内芯缓慢进入血肿表层，于侧孔处接引流管。拔除塑料内芯并拧紧盖帽后从侧管稍加负压抽吸，首次抽吸量控制在总量的1/3。在插入冲洗针后用生理盐水进行冲洗并保持出入量平衡，待冲洗液清亮后注入尿激酶2万～4万U及生理盐水组成的液化剂3 ml及肝素625 U。关闭引流管2～4 h后开放引流管，每日冲洗、引流、液化血肿2～3次。术后当日或第2～3天复查CT，血肿清除70%以上者可拔针。一般术后3 d拔针，清除不彻底者适当延长，但不应超过6 d。术后采用多器官功能监测，密切观察病情变化，加强各种管道的护理，积极防治各种术后并发症，并给予康复护理和出院指导。

1.3 术后护理

1.3.1 病情观察严密观察患者体温、呼吸、血压、脉搏、瞳孔和意识的变化，以及肢体运动的情况。维持血压在（140～160）/（90～100）mm Hg，以防止血压过低引起脑组织广泛的缺血缺氧性损伤，导致脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿；同时，脑出血患者多为中枢性高热且药物降温效果差，一般采用温水、头部置冰枕或乙醇擦浴等物理降温效果明显[1]。本组3例患者在术后1～3 d出现双侧瞳孔不等大、意识障碍加重、健侧肢体活动障碍等脑疝症状，及时予以降颅压、止血、吸氧、绝对卧床等对症治疗后，2例抢救成功，1例因再出血量多抢救无效死亡(超过80 ml)。

1.3.2 体位护理患者头部抬高 15°～30°，头、颈、胸于同一斜面以利于颅内静脉回流而减轻脑水肿，改善脑循环代谢。昏迷伴舌后坠者向前轻托起下颌角并纠正舌后坠，将其头转向一侧以确保呼吸道通畅；昏迷伴呕吐者宜取侧卧位以防止误吸。

1.3.3 引流管和引流袋的护理引流袋位置与头部同水平或低于头颅位置，避免折叠、扭曲以保持引流通畅[2]。仔细观察并记录引流液颜色、性状，如引流出新鲜血液则提示有再出血情况，应及时通知医师处理；搬运患者或外出检查时应先固定好穿刺针、夹闭引流，避免引流管或引流袋内引流液倒流入颅内以防止逆行感染[3]。如出现引流不畅则检查引流管是否扭曲受压或血凝块阻塞；如有血凝块可用双手顺行轻轻挤压引流管直至通畅；严防引流管脱出引起气颅，一旦引流管脱出切不可将其插回穿刺处，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医师处理。每日更换敷料和引流袋并严格执行无菌操作，保持穿刺部位及敷料干燥、无污染。

1.3.4 并发症的预防护理应用电动气垫床，每2小时翻身1次并保持皮肤的清洁和干燥，床铺大小便浸湿后随时更换以预防压疮的发生；保持呼吸道通畅并保证脑组织充分供氧，及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、血凝块等以预防肺炎及肺不张，昏迷者可采用气管插管或气管切开；每日定时行口腔及会阴护理以预防口腔溃疡及泌尿系统感染；协助患者被动屈伸肢体并定时按摩四肢肌肉以预防静脉血栓形成及肌肉萎缩[4]。

1.3.5 功能锻炼和出院指导早期加强瘫痪肢体的被动活动，保持瘫痪肢体的功能位置以防止肌肉挛缩及足下垂；恢复期指导患者进行患肢的功能锻炼，失语者应耐心坚持语言训练。另外，加强对患者健康教育工作并根据患者自身病情特点及个人家庭环境、文化背景、心理因素等全面评价，制订合适的护理计划并实施[5]。嘱患者出院后每周复查血压1次，遵医嘱坚持用药并坚持功能锻炼，保持情绪稳定、大便通畅，如有不适，应随时复诊。

2 结果

本组42例高血压性脑出血患者行颅内血肿微创清除术治疗，16例穿刺引流3～4 d后出血停止，生命体征稳定，瞳孔、意识恢复正常；22例5～7 d出血停止，偏瘫肢体肌力大部分及语言功能恢复出院，平均住院37 d；4例因出血量较多致呼吸衰竭者于穿刺引流24 h～6 d死亡。3个月后随访，14例肢体功能、语言功能基本恢复正常，日常生活可自理；19例肢体功能部分恢复，日常生活需他人协助料理；5例日常生活完全需他人料理。