个体化血液透析质量管理

2010-02-17邓雪梅

中国医药导报 2010年11期

邓雪梅

（沈阳医学院奉天医院血液净化室，辽宁沈阳 110024）

随着尿毒症患者的不断增加，透析中心的规模会不断扩大，如何提高透析中心的管理水平，以保证透析中心的质量，满足患者对透析服务的要求，个体化透析显得非常重要。一个完整透析过程包括患者的透析前准备（如病情了解，诊断确定，透析机和透析液准备，透析器准备，血管通路的准备），透析循环的建立（包括血管穿刺，循环建立，参数选择，症状检测，并发症处理等），透析结束（患者撤离透析，效果评价，信息反馈等）[1]。现将我院进行个体化透析的情况报道如下：

1 一般资料

2007年透析患者94例，完成透析次数10 055次；2008年透析患者98例，完成透析次数11 658次。患者年龄26～83岁，原发病主要为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、高血压肾病、多囊肾。2007年长期颈内静脉置管者3例，2008年长期颈内静脉置管者2例。

2 我院个体化透析质量的技术因素

主要表现在以下几方面:

2.1 透析器

透析器是影响透析效果的关键因素，包括透析器的有效面积超滤性能、膜的生物相容性等。我院均采用透析器一次性使用，避免了交叉感染，另外我中心根据患者的不同情况进行个体化的透析，对于营养状态较好、活动量大、干体重大的患者采用大面积透析器透析，而对于皮肤瘙痒重、失眠、贫血难以纠正等中分子毒素蓄积较多的患者采用透析膜孔径大的透析器，或进行血液透析滤过及灌流，从而大大降低了透析并发症的发生。

2.2 透析用水

水处理设备作为血液净化系统的一个重要组成部分，越来越被重视，常规透析时患者透析液流量一般500 ml/min。在透析液中的小分子物质可弥散通过透析膜进入患者血流，高通量透析时存在液体反超滤进入患者血液，因此水的纯化处理十分必要[2]。我院使用超纯水处理系统，大大减少了透析过程中不良反应的发生。

2.3 透析液

透析液也是透析过程中的关键因素。透析液是由氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁、醋酸和碳酸氢钠等按一定处方制成的供血液透析时使用的一种无菌制剂，配制时一般制成35倍浓缩液，使用时以纯水稀释。我院选用的是厂家生产的透析液[3]，根据患者血中的离子浓度来调整透析液，例如对于不同血钾浓度的患者采用不同钾浓度的透析液，严格进行三查七对制度。另外，我院采用超纯水透析，每月做细菌培养1次，每3个月由工程师消毒并负责冲洗干净，避免污染导致透析过程中患者发热或寒战等不适反应的发生。正常细菌不能通过人工肾膜，但其产生的内毒素可通过人工肾膜进入人体内，高水平的内毒素可导致患者急性致热原反应，使患者产生低血压、肌肉痉挛、头痛、发热等，长期内毒素刺激可造成血液透析患者长期并发症，如腕管综合征慢性炎症反应及感染等。因此，避免污染，严格消毒可大大减少透析患者并发症的发生。

2.4 透析液温度

透析液温度和环境温度影响透析患者血压已被证实，低体温透析对于心血管功能不稳定的患者，特别是对常温透析发生症状性低血压的患者是个有效的方法。我们对于透析过程中易于发生低血压的患者采用低温透析，大大降低了透析过程中症状性低血压的发生率。同时还有研究发现低体温可以导致心率加快，心排出量、全身血管阻力以及血压增加，血流动力学稳定，增加心室收缩，因此有利于低血压患者，降低死亡率。此外低温透析本身有利于细胞因子和其他炎症介质的清除[4]。

2.5 个体化抗凝

根据病情调整肝素用量，对于高凝患者给予增加肝素剂量，对于低中危出血倾向患者给予小剂量肝素抗凝，或于透析后给予鱼精蛋白中和，对于活动性出血、高危出血倾向者给予无肝素透析，应用生理盐水定时冲洗透析器或枸橼酸钠体外抗凝治疗等减少了出血发生率。

3 个体化透析质量的人为因素

3.1 提高透析医护人员的专业技术水平和工作态度

我透析中心每周组织专业培训及考试，使医护人员熟悉各种透析方式的原理、操作方法，熟练掌握急性心力衰竭、透析低血压、高血压、透析失衡综合征、首次透析器使用综合征等并发症的护理，熟悉充分透析的概念和意义，熟悉抗凝药物的作用特点及应用，了解透析慢性并发症的产生机制和干预等。加强工作责任心，严格执行三查七对制度，指定专业巡台护士，每小时记录血压、心率、脉搏、血流量及脱水量等，透析前反复查对透析液、透析器是否正确，杜绝事故发生。

3.2 了解患者及家属心理状态

良好透析效果的取得需要患者和医护人员共同努力，医疗方案的实施需要得到患者的理解和配合，因此对患者的教育尤为重要，我们将患者分配给指定的护理人员，对患者进行一对一教育，了解患者的营养状态，指导饮食治疗及对血管通路的护理等，了解患者及家属的心理状态，及时给予心理疏导，使患者从身体上和精神上都能保持良好的状态[5-6]。

4 透析室消毒隔离管理

透析中心的工作人员进入透析室要换衣服、帽子、拖鞋，操作时必须戴口罩。每次操作前应洗手，给患者穿刺时带手套。透析室内无菌物品与污染物品应分别放置，治疗室、透析室应保持整洁，每日用消毒液拖地3次，紫外线消毒每日2次，透析器管路均为一次性使用，患者床单、被套每用一人次后及时更换。凡被血液污染的被服、仪器、地面等需化学消毒处理再使用。透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器，管路要按照规定毁形后集中处理。严格限制非医疗人员及家属进入血液透析室清洁区。血液透析中心每月做空气和透析用水细菌培养1次并记录。