快通道心血管手术的麻醉

徐长荣，姜灿红

（北华大学第二附属医院麻醉科，吉林吉林 132021）

传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物的使用，但大剂量芬太尼麻醉术后苏醒慢、拔管晚，延长了心脏外科手术后患者ICU监护时间，增加患者及其家属的经济负担，这与当代麻醉的发展趋势不相吻合。快通道心脏麻醉即在心脏手术后早期拔出气管导管（＜6 h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，改善患者的预后和降低医疗费用。机械通气和ICU滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。我科采用小剂量芬太尼复合丙泊酚、吸入麻醉，实行快通道心脏麻醉取得良好的社会效应和经济效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2008年3月～2009年10月20例心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者，其中，非体外循环下搭桥手术12例，体外循环下换瓣手术8例；年龄35～60岁；男性14例，女性6例；5例合并高血压病，3例合并房颤，1例合并脑梗死。

1.2 麻醉前用药

术前晚口服安定10mg，术前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg、东莨菪碱0.06 mg/kg，入室后局麻下行桡动脉穿刺置管。

1.3 麻醉诱导

咪唑安定 0.05～0.1 mg/kg，维库溴铵 0.1 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，丙泊酚 0.5～1.5 mg/kg诱导插管。

1.4 麻醉维持

丙泊酚 1～5 μg/ml行靶控输注（TCI），吸入异氟醚或七氟醚维持，遇到切皮、劈胸骨、体外循环开始前、关胸及时加深麻醉，减轻机体的应激反应，使麻醉过程趋于平稳，芬太尼总量控制在5～20 μg/kg以内。维持适当的体温，体外循环手术停机前复温至38℃ ，非体外循环手术鼻咽温在36.5℃ 以上。

1.5 拔管指征

术毕根据以下临床表现和血气分析结果，决定是否拔管[1]：①患者意识清楚，能听从命令睁眼、点头、抬手等；咳嗽、吞咽反射基本正常；②血流动力学平稳，没有难以控制的心律失常，体温＞36.5℃；③没有活动性出血，胸腔引流量＜100 ml/h；④自主呼吸恢复，吸气负压＞20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；血气分析：pH＞7.30，PaO2＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2＜45 mm Hg，FiO2＜0.5。 在符合拔管指征的条件下做到早期拔管，术后镇痛。

2 结果

术毕即拔管4例，余16例全部在6 h内拔管。ICU滞留12～24 h，住院时间 6～8 d，全部治愈出院。

3 讨论

快通道心脏麻醉技术是指利用小剂量阿片类药联合短效麻醉药和镇静药进行麻醉，这种技术有利于心脏外科手术后早拔管，也叫早拔管心脏麻醉[2]。Royston[3]认为快通道心脏麻醉技术应包括3个方面：①尽早拔管，即术后拔管时间小于3 h；②尽早脱离ICU监护，ICU监护时间小于18 h；③尽早出院，住院时间小于5 d。

传统的心脏麻醉是大剂量芬太尼50～100 μg/kg麻醉，虽然可以维持比较稳定的血流动力学，但由于芬太尼的呼吸抑制作用，患者通常需要在术后24 h才能拔管，增加ICU滞留时间。 大剂量芬太尼（＞50 μg/kg）可有效抑制应激反应[4]，但同时存在苏醒及拔管时间较长的现象[5]。机械通气和ICU滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。有研究主张早拔管：早期拔管镇静止痛药用量较小，对高血压的发生率、血流动力学及患者应激性等均无影响，不增加术后并发症的发生[6]。早期拔管，尽早停用正压通气可使呼吸道黏膜功能较快恢复，减少术后肺不张等肺部并发症，改善心脏舒张功能，减轻护理强度和降低费用[7]。

早期拔管必须保证患者的血流动力学平稳，若患者有下列情况的放弃快通道心脏麻醉：①射血分数（EF）＜25%；②术后心功能衰竭，需要主动脉内球囊反搏术（IABP）等辅助循环的；③心肌梗死进展期的患者；④伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩；⑤严重呼吸功能障碍。

麻醉诱导以适量咪达唑伦使患者入睡，咪达唑伦还有镇静、催眠和遗忘作用，可避免术中知晓的发生。关胸前停吸入麻醉药，闭合胸骨后停用丙泊酚，术毕两药对意识的影响已消失，此为术毕拔管的先决条件。

积极控制温度，维持患者正常的中心与外周体温，术后鼻咽温＞36℃，是术毕气管拔管的必要条件。大剂量芬太尼麻醉、气管拔管后患者疼痛减轻，而快通道麻醉性镇痛药用量少，患者拔管后常有疼痛反应，不利于患者恢复，术后及时有效的镇静和镇痛是快通道心脏麻醉的重要组成部分。因疼痛、各种管理刺激是造成心脏手术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因[8]。因此，快通道麻醉需要有良好的术后镇痛。鼓励患者深呼吸，积极体疗、及时排痰等，减少术后肺炎和肺不张发生率，积极预防和控制感染，改善预后[9]。

[1]唐培佳.心脏手术快通道麻醉的临床应用[J].海南医学院学报,2005,11(4):318-319.

[2]Dowd NP，Cheng DC，Karshi JM，et al.Intraoperative awareness in fasttrack cardiac anesthesia[J].Anesthesiology,1998,89(5):1068-1073.

[3]Royston D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge:CABG[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12(suppl 2):11-19.

[4]曾一平，方能新，张建，等.芬太尼对心肺转流心脏手术围手术期血浆炎性反应介质水平的影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(2):87-90.

[5]张富平,徐美英,胡序凯,等.不同剂量芬太尼对心脏手术通道管理的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,19(7):429.

[6]Michalopoulos A，Nikolaides A，Antzaka C，et al.Change in anesthesia practice and postoperative sedation shortens ICU and hospital length of stay following coronary artery bypass surgery[J].Respir Med,1998,92(8):1066-1070.

[7]黄宇光,罗爱伦.高级医师案头丛书:麻醉学[M].北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社,2000:167.

[8]陈秒,唐梦琳,龚仁蓉.快通道心脏麻醉应用于冠状动脉旁路移植术的监护体会[J].华西医学,2009,24(2):449.

[9]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:767,801．