幼儿急疹误诊用药致鹅口疮一例分析

361002 南京军区鼓浪屿疗养院 张德栋 邱俊

幼儿急疹，大部分是由人类疱疹病毒6型感染引起[1]，通常采用抗病毒药物治疗，又因其病程有自限性，予以对症治疗即可痊愈，不需应用抗菌药物。但由于其早期症状与上呼吸道感染极其相似，容易被误诊为上呼吸道感染。现报告1例如下。

1 病例回顾

患儿，男，7个月，持续高热后到诊所就诊。患儿阵发性发热1 d，伴流涕，精神状态良好，未见咳嗽，仅咽部轻度充血，其余症状不明显，血常规检验血白细胞计数偏低，其余指标无异常。做上呼吸道细菌感染治疗，口服阿奇霉素冲剂。当天用药后高烧及咽部轻度充血症状未好转。次日复诊，耳后淋巴结轻度肿大，仍然做上呼吸道细菌感染治疗。使用退热栓，继续口服阿奇霉素冲剂，高热时口服美林。第3天患儿转上一级三甲医院再次就诊，患儿体温39.9℃，反复发热，轻微咳嗽，其余症状与前1 d相同。医生诊断为上呼吸道细菌感染，门诊静滴克林霉素注射液、赖氨匹林注射液1次。退热效果明显，当晚温度降至正常体温，且保持稳定，停用所有药物。第4天伴随症状如咽部轻度充血，耳后淋巴结肿大随体温恢复正常逐渐消失，前胸至躯干四肢出现玫瑰红色斑疹，患儿无不适症状。第5天红色斑疹消退。最终确诊：幼儿急疹。2周后，患儿烦躁拒食，啼哭不安，口腔颊黏膜上有乳白色膜。医生诊断为鹅口疮，使用制霉菌素治疗2个月后，痊愈无复发。

2 误诊及不合理用药分析

2.1 误诊原因分析

2.1.1 幼儿急疹早期表现缺乏特异性 临床表现多为单纯发热，既往无本病病史；发热期体温呈持续性、无下降趋势；热程2～4 d，可伴有轻度腹泻，少有脱水；患儿体温正常时精神状况较好；查体耳后或枕部可触及轻度肿大淋巴结，偶有前囟饱满，一般无其他阳性体征；发热初期血常规外周血白细胞计数降低；无明显其他症状体征，不能用其他疾病解释发热原因；热退出疹。因发热时尚未出疹，而容易被误诊为上呼吸道感染[2]。

2.1.2 询问病史不仔细，缺乏警惕性，忽视幼儿患急疹的可能 幼儿发热主要原因为幼儿急疹(60%)、上呼吸道感染(10%)、肺炎(15%)、腹泻病、疫苗反应等[3]。且幼儿急疹多为出生后第一次发热。询问病史后，一旦确认为患儿出生后初次发热，且使用抗生素无效后将可以高度怀疑是幼儿急疹。部分医生对婴儿可感染幼儿急疹缺乏认识，查不出明显病因，就习惯性按上呼吸道感染处置。

2.2 不合理用药分析

2.2.1 滥用抗生素 本例中，上呼吸道感染的症状不显著，医生按上呼吸道感染处置。但是呼吸道的急性感染感染源多为病毒，仅有少数患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发的细菌感染[4]，而针对细菌感染的抗生素对病毒感染无确切疗效，且不少呼吸道感染为自限性疾病，对症治疗应是主要措施。个别医院儿科急性上呼吸道感染抗菌药物的应用率高达96.3%[5]。

上呼吸道感染是幼儿急疹病毒感染的并发症状之一，不是造成发烧的主因。又有文献统计表明抗病毒等治疗方法不能缩短幼儿急疹的病程[6]。因此对于幼儿急疹，无论使用抗病毒或抗细菌药物均无显著疗效，反而带来诸多不良反应。本案例患儿鹅口疮基本可以确诊为前期使用广谱抗生素造成菌群失调所致[7]。

2.2.2 给药途径不当 输液是有创伤给药，风险很大，不良反应最猛也快，如操作不当，可能造成某些经血传播疾病的感染。静脉输液发生过敏性休克的危险比口服要高出数倍甚至10倍，还易破坏血管的完整性，造成静脉炎、血栓形成及败血症等，也可出现药物热原反应。尤其对于婴幼儿，由于血管细小，重复穿刺相当普遍，这在很大程度上会给婴幼儿造成严重的心理创伤，久之会产生一种条件反射，惧怕上医院。

抗菌药物的给药原则是轻症感染并可接受口服给药者，应选用对病原菌敏感且口服吸收良好的抗菌药物，不必采用注射给药；重症感染者应予静脉给药，待病情好转且能口服时及早转为口服给药。

2.2.3 给药时间不当 绝大部分抗生素如克林霉素、青霉素G、头孢呋辛、头孢他啶等，半衰期在8～12 h之间，1次/d的静滴给药，治疗期间有效血药浓度水平无法得到维持，很显然抗生素对细菌的杀灭不是连续有效的，反而易致病原菌耐药，宜采用日剂量多次给药。

2.2.4 滥用退烧药 体温升高是人体的自然防御反应，发热大多是感染性疾病所引起的。在发烧时，血管扩张，血流加快，局部和全身新陈代谢加强，肝脏解毒能力增强，抗体合成增加，吞噬细胞活性增强，可以抑制病原微生物在体内生长繁殖。发热症状有助于诊断和预后的判断，不当退热可引起药物不良反应，掩盖病情且干扰疾病的正确诊断。尤其是静脉注射退烧药更需谨慎，幼儿可能大量出汗，容易发生虚脱甚至休克，过敏体质者，会出现过敏性皮疹，轻者可见荨麻疹、渗出性红斑，重者会发生剥脱性皮炎；或者粒细胞减少，甚至发生再生障碍性贫血。使用药物或物理方法退烧，仅是对症治疗，作用短暂，其主要目的在于：一是减少患儿不安和吵闹，二是安抚家属紧张情绪。一般情况下，孩子发热超过38.5℃，才可使用退热药物，且24 h内不能超过4次，幼儿尽量避免静脉使用退烧药。

2.2.5 病人家属误导 家属存在“发热即是有炎症，就应该使用消炎药”、“发热会烧坏脑子”、“打针比吃药好”、“只要能治病，越贵的药越好”等错误观点。加上医生未能正确诊断出本病，也未能耐心向家属解释病情，导致家属比较紧张，一味要求医生使用抗生素。医生迫于家属压力及受到门诊诊疗时间的限制，往往不解释为什么要减少抗生素的使用，就对发热患儿直接静脉滴注抗生素。

3 推荐治疗方案

本病无需特殊治疗，首先应对家长进行耐心解释缓解其焦虑。治疗上要让患儿卧床休息，患儿如果体温较高出现哭闹不止、烦躁等情况，可以给予物理降温如用温水或50%的酒精为孩子擦身，也可适当应用少量的退热药物，以免发生惊厥。有少数患儿可出现并发症，故病程中应注意观察及进行相应的鉴别诊断。经上述处理后，3 d左右热退疹出，患儿7 d后可基本痊愈。以上治疗方案可在患儿家中由家长自行完成。

4 小结

对于幼儿普通发热，体温上升，免疫力增强，病原微生物消除，体温恢复正常，是一个理想的自然的机体调节过程，机体从对抗疾病的过程中获得更强的免疫力，患儿体质得以逐步增强。而人为滥用退烧药和抗生素，使体温上不去，免疫系统得不到充分调动，同时大量抗生素替代免疫系统对抗病原微生物，一方面导致病原微生物耐药，另一方面机体免疫系统得不到充分调动，导致免疫功能低下。

对于幼儿急疹，由于具有自愈性，预后良好，因此给予对症治疗即可。本例中，从普通诊所至三甲医院，对于幼儿发热，医生均倾向于先用退烧药，再用抗生素，存在忽视疾病本身特点，而错误或过度使用卫生资源的现象。如果在医生指导下，在家庭给予对症治疗，医疗费用可能仅需几元、几十元，而错误或过度治疗直接医疗费用及间接各种费用可能高达几十、上百倍，且增加了交叉感染机会，人为延长了病程。

[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，等.实用儿科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1995：730.

[2] 茹强.幼儿急疹167例临床分析[J].首都医药，2009，16(20)：29.

[3]张俊红，刘小宇.婴儿急性发热性疾病病因分析[J].空军总医院学报，2004，20(3)：149-150.

[4]夏国俊，主编.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M].北京：中国中医药出版社，2004：48.

[5]黄斌学，黄爱萍.我院儿科急性上呼吸道感染患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2007，18(14)：1059-1060.

[6]金智敏.幼儿急疹早期临床诊断及治疗的探讨[J].临床医学，2008，28(6)：83-84.

[7]王慕逖，主编.儿科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：247.