浅谈如何规范我院护理文书的书写

310007 空军杭州航空医学鉴定训练中心 张淑琴

浅谈如何规范我院护理文书的书写

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护理文书的书写在每次护理管理检查中是不可缺少的一部分。尽管护理部检查管理体系严密，但都免不了出现这样或那样的问题，原因可能与我院护士的相关语言组织能力，对规定的理解能力及工作的责任心等有关，或者由于疗养院与治疗医院的性质不同，出现的相应病情较少，也就导致了护理文书书写单调、简单、重点不突出。在其他护理管理文书中也存在着重复书写登记的问题，给护理工作增加了许多不必要的程序，加重了护士的负担。现针对此类问题提出一些建议。

1 资料背景

在今年护理部进行的几次抽样检查反馈意见中提出：护理文书主要存在记录不完全，潦草不详细，错字漏字现象普遍，检查前后说明不清，记录语句不通顺，格式不对，急救流程不清，抓不住重点等问题。这些都需要我们在今后的工作中不断改进。

2 讨论

2.1 加强护士法律意识，增强护士自我保护意识随着人们自我保护意识和法律意识的不断增加，以及《医疗事故处理条例》的实施，使护理工作的难度和风险系数不断增加[1]，有时即使是极为简单或者看似微不足道的护理活动都会存在风险[2]。而护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动都真实地反映在护理文书的书写记录中，它也是疗养员在疗养期间疗养及治疗经过的真实记录，是具有法律效应的文件。《医疗事故处理条例》规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

护理部在平时的动态质量抽查中常发现有疗养员体温单上显示的生命体征和相应的原始数据不相符，甚至好几张体温单入院前3天6次的体温、脉搏值均不变，着实叫人怀疑它的真实性，这样也直接影响到医生对疗养员疗养计划的安排，同时存在着医疗隐患。再者，由于个别护士自我保护意识不够，责任意识差，往往为了节省护理记录书写时间而依赖模板。进行护理记录时，由于护士未针对每个疗养员的实际情况对模板进行个性修改或修改不够，因此护理文书的书写普遍存在套用模板的痕迹。有的护士为了保持护理文书记录与医生病历记录的一致性，甚至照搬医生的病历记录，使护理记录不客观，不真实，无连续性，不能体现专科护理特色，不能体现护士对疗养员的病情观察、护理措施和效果，不仅严重影响到护理文书的书写质量，也使护理记录缺少可信度，当发生护患纠纷时，护理记录则不能起到举证作用。另外，护士执行医嘱后随意签名、代签名、无证护士执行医嘱等，都降低了医嘱单证据的真实性，使院方在纠纷中处于较被动的状态。

2.2 强化护理文书书写训练，做好具体指导工作护士在医疗、护理过程中形成的文字、符号、图表等资料总称为护理文书，它是病历的重要组成部分，是体现护理管理、护理质量和护理水平的宝贵记录。《病历书写基本规范(试行)》[3]第一章第三条明确规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，要求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。这也就要求我们在书写护理文书的过程中要注意规范。

我们个别带教老师对年轻护士护理文书书写的指导不细致，忽视对各种护理文书表格记录的具体指导。有护理同仁[4]的调查情况也反映出类似的问题，带教老师和年轻护士普遍存在重操作、轻记录的现象，其原因是多方面的：①轮转带教的观念未转变：认为护理文书的书写尤其是护理记录单的书写是较难把握的问题[5]。自己写好就行了，反正学生一时难以学会，因此带教老师的工作动力不足[6]，没有设法为学生创造实习的机会。②毕业实习大纲、实习手册对护理文书书写实习的要求不具体，其临床实习考试无具体标准[4]，而相对50多项护理技术操作就操作规程、考核评分标准、理论提问参考等都有详细的说明，因此，与护理技术操作相比，护理文书的实习要求和标准比较盲目。

2.3 及时分析总结经验，不断提高护理文书质量护理工作是一项富有灵活性的工作，不应机械地照搬教条主义，而应根据疗养院工作的特殊性来定。护理文书的书写也不一定拘泥于定点记录的问题，应因地制宜，因时制宜。

通过这次对护理文书中出现的问题的分析，我们认为护理工作不要无形中给自己强加许多压力和负担，该遵循的要遵循，在规定之内要有机动性、灵活性，给护士一些自由发展的空间，给护士在工作中一些改革创新的机会，以利于护士更好地以疗养员为中心，提高护理质量。

[1]李加宁，宋燕宾.建立护理风险管理机制确保护理安全[J].南方护理学报，2004，11(9)：57-59.

[2]陈辽平.香港医院的医疗风险管理[J].解放军医院管理杂志，2000，7(4)：313-315.

[3]卫生部，国家中医药管理局.《病历书写基本规范(试行)》[S].2002-08-02.

[4]张继红，单之燕，植秀锦，等.实习护士护理文书书写存在的问题及对策[J].西南军医，2006，14(2)：91.

[5]贾汝福，李淑锋，杨景艳.一般护理记录书写的技巧[J].中国护理管理，2004，4(3)：58-59.

[6]宫玉花，郑修霞.我国临床护理教学中的问题及对策[J].护士进修杂志，2002，17(7)：508-510.

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