尿毒症并发急性左心衰46例护理体会

066100 北京军区北戴河疗养院 孙净 金丽萍 卜海华

尿毒症并发急性左心衰46例护理体会

066100 北京军区北戴河疗养院 孙净 金丽萍 卜海华

尿毒症是肾衰竭的终末期阶段，常因并发急性左心功能衰竭而导致患者死亡。有文献报道，尿毒症病人50%以上死于心血管疾病并发症[1]。2006年12月～2008年12月，我科收治46例尿毒症并发急性左心衰患者，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组男24例，平均年龄(56.3±17.2)岁；女22例，平均年龄(52.4±13.4)岁。慢性肾小球肾炎22例，多囊肾病4例，尿酸性肾病4例，肾结石3例，慢性肾盂肾炎2例，高血压肾病8例，糖尿病肾病3例。所有患者血清肌酐＞445 μmol/L，病程1～34个月，未透析者12例，透析不充分者26例，透析充分者8例。发作时有典型急性肺水肿表现，合并高血压40例，代谢性酸中毒46例，无尿或少尿42例，严重贫血(Hb＜60 g/L)38例。

1.2 方法在常规急性左心衰治疗措施的基础上，针对尿毒症的特点采用血液透析、输液、降血压、纠正水电解质酸碱失衡等治疗。

2 结果

本组无尿或少尿者42例，占91.3%；重度以上贫血者38例，占82.6%；高血压患者40例，占87.0%；代谢性酸中毒者46例，占100%。抢救成功44例，均行紧急血液透析治疗；死亡2例，均因未及时血液透析治疗。透析血路中内瘘穿刺34例，深静脉置管10例，临时动静脉穿刺2例。

3 护理

3.1 透析前护理

3.1.1 体位给予半卧位，两腿下垂，双下肢扎止血带或经消毒动静脉瘘处扎一双向针(一头针在瘘内，另一头针在无菌容器瓶内)放血40～60 mL，可有效减少回心血量，为抢救赢得时间。

3.1.2 吸氧给予4～6 L/min氧气持续吸入，必要时面罩给氧或加压给氧，湿化瓶可用35%～50%酒精，从而降低肺泡表面张力，以减轻心脏耗氧量改善通气功能[2]。

3.1.3 强心利尿治疗给予10%葡萄糖注射液10 mL或0.9%氯化钠注射液10 mL均加入西地兰0.4 mg缓慢静脉推注，同时静脉推注或肌注速尿40～80 mg，注射时注意观察心率，注射后注意观察尿量。

3.1.4 静脉采血急诊静脉采血查尿素氮、肌酐、电解质、血常规，以便与透析后作比较，观察透析的效果。

3.1.5 观察指征严密观察意识、血压、脉搏、呼吸，确定送往透析室途中有无心跳呼吸停止的危险，运送途中患者采取半卧位，保证吸氧，要有医生、护士陪同，以防意外发生。

3.2 透析护理尽早、合理、充分、有效的透析是治疗尿毒症并发心力衰竭的重要措施之一。透析过程中给予变量超滤，即透析开始超滤量设定在大于实际需要水平，1 h后逐步下调至实际需要量。在透析开始时患者容量负荷高的情况下，相对快速的超滤水分，减轻心脏前负荷，能较快缓解胸闷、气喘、咳嗽症状，并不出现低血压；透析晚期脱水耐受性也较恒量脱水好。对于体液负荷特别严重的患者先单纯超滤30～60 min，以较快速度排出水分缓解病情，再切换至常规透析治疗。同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量可控制在150～200 mL/min[3]，目标超滤量一般是现体重与干体重之差，但平均超滤率一般不超过1 kg/h，余下水分待下次透析治疗时再行超滤。首次透析患者时间不宜过长，以2～3 h为宜，减少低血压、失衡综合征等不良反应的发生。限制下机回血速度不可忽视，对于心功能极差的患者，在透析中由于血液接近等量的出入，心功能尚能耐受，但在透析结束回血时，由于只有入量且速度较快(3～5 min内血液加生理盐水约350～400 mL)，心功能很难耐受，所以对于此类患者回血速度应限制在30～50 mL/min。

3.3 病情观察透析中严密观察患者的病情变化，监测血压、脉搏、呼吸情况，注意心电监护中各参数的变化，如有异常及时报告医生。由于透析中短时间内排出较多水分和毒素，患者容易出现低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等不良反应，做到早发现、早处理。必要时输入适量高渗葡萄糖(糖尿病患者除外)，提高血浆胶体渗透压，预防不良反应的发生。透析过程中遵医嘱使用强心剂、血管扩张剂等药物，注意用药后反应。

3.4 相关治疗的护理严重的贫血常参与尿毒症患者急性左心衰的发生发展，急重度贫血者在血液透析过程中应输血改善贫血和缺氧状况，以200～400 mL较合适。低蛋白血症明显者应纠正低蛋白血症，减少肺水肿的发生。尿毒症患者多有严重的高血压，常采用硝普钠或硝酸甘油迅速控制血压，降低外周血管的阻力，减少回心血量，在应用中避光缓慢静脉滴注。密切观察患者血压水平，当收缩压降到17.3～18.6 kPa时，维持滴速并监测血压的变化及时调整。多数患者有代谢酸中毒，但此时不宜静脉应用碳酸氢钠以免加重心脏负荷，最有效的方法是进行血液透析。高血钾有效的处理方法是低钾透析，低血钾根据医嘱适当补钾。通过观察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹胀、恶心、腱反射、心电图变化、血气分析、电解质等了解和判断代谢紊乱情况。

3.5 饮食护理尿毒症患者由于尿毒素聚集、酸中毒、胃肠功能紊乱等并发症，加上药物、心理和社会经济等因素，可引起患者厌食、恶心、呕吐，进食受限[4-5]，所以尿毒症患者普遍存在营养不良，影响预后，而心力衰竭患者亦需严格控制水钠摄入。因此在饮食指导上，应兼顾尿毒症、心力衰竭饮食要求，进食低盐、低脂、低磷、低钾优质蛋白易消化饮食，补充B族维生素，控制饮水量(前1 d尿量+隐性失水量)，避免刺激性食物，饮食七分饱，摄入蛋白质量参照每位患者的身高、体质量及每周透析次数，蛋白分解率蛋白质。

3.6 心理护理病人紧张、恐惧，甚至绝望，可耐心安抚劝导，讲明治疗控制诱发因素的重要性，以提高病人对疾病的认识，积极配合治疗。经常和病人交谈，了解其心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢得病人的信赖，建立良好的护患关系。加强心理沟通，良好的护患关系本身具有治疗意义。

4 讨论

尿毒症并发心力衰竭主要与以下因素有关[6]：①高血压末梢阻力增加，左室肥厚。②液体负荷过多，心脏扩大。③贫血，长期贫血使心肌缺血、缺氧，心肌功能减退，由于代偿性心率加快，使心排血量增加。④冠状动脉粥样硬化，致缺血性心肌病。⑤尿毒症心肌病，心室功能失调，心率失常。⑥另外，代谢性酸中毒、电解质紊乱、继发性甲旁亢、尿毒症毒素蓄积、营养不良和低蛋白血症、并发感染也是影响心脏功能的因素。因此，护理人员平时应加强对患者进行健康教育，让患者了解规律透析的重要性和必要性，以及不按时透析带来的严重后果。注意休息，合理安排饮食，严格控制水、钠摄入，积极纠正贫血、高血压及其他诱发因素。本组病例经及时给予治疗、护理，病人急性左心衰竭得到有效控制，2例病人因未能及时血液透析，抢救无效死亡，其他病人心力衰竭得到有效控制。

[1]钱桐环.肾脏病学[M].北京：华夏出版社，2002：616.

[2]王晓红，王世红.急性心功能不全的抢救护理[J].哈尔滨医药，2002，22(2)：84.

[3]林惠风，主编.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：57.

[4]BlaggCR.Importance of nutrition in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，1991，17(25)：458.

[5]Bergstorm J.Nutrition and adequacy of dialysis in hemodialysis patients[J].Kidney.Int，1993，43(Suppl 41)：261.

[6]蒋季杰，主编.肾脏病鉴别诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：259-260.

1005-619X(2010)04-0307-02

2009-06-18)