重型颅脑损伤85例术后营养支持的护理

郝 红 范春阳 张晓英 河南省漯河市第三人民医院外二科（462000）

创伤性颅脑损伤后3小时即可引起明显的肠粘膜结构和功能障碍。[1-2]早期即行肠内营养，逐渐过渡到完全肠内营养，应激期适当减少葡萄糖的摄入量。可提高颅脑损伤危重病人的救治成功率，降低并发症及死亡率。我院自2003年至2008年，手术治疗重型颅脑损伤病人85例（GCS＜8分），手术后营养支持达到满意效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 85例病人中，男性56例，女性29例，年龄 17～72岁，平均年龄 46.5岁。急性硬膜外血肿 5例，急性硬膜下血肿22例，脑挫裂伤合并脑内血肿18例，混合性血肿40例。生存时间＞3天。

1.2 护理方法 病人均为标准大骨瓣减压和颅内血肿清除，气管切开均在麻醉后直视下胃管置入，术后48～72h若无胃出血，即开始肠外营养或肠内营养，早期肠外营养和肠内营养同时进行，逐渐过渡为完全肠内营养，若有胃肠痉挛或胃出血，则改为肠外营养。重型颅脑损伤病人术后易合并上消化道出血，因此可把洛赛克药片40mg溶于营养剂中，预防上消化道出血。

1.3 营养状况的评估 急性颅脑损伤成人每日供应总热量在 8400kJ（2000kcal）左右，有高热、感染、肌张力增高或癫痫发作等分解代谢增加的情况下，可酌情增加。每日补液量在 1500～2000ml之间，维持尿量在1000ml/d以上。定时测量体重，监测氮平衡，了解血浆蛋白、血糖、电解质等生化指标，以便及时调整热量和各种营养成分。

1.4 胃肠道反应的处理 重型颅脑损伤病人术后早期在胃管鼻饲肠内营养实施过程中可能出现胃肠道反应，主要有腹泻、腹胀、便秘及肠痉挛。本组有4例轻微腹胀，通过减慢输注速度后症状减轻，1例因明显腹胀而停止肠内营养，其余病人均未出现严重并发症。故应注意控制液体输入的总量、速度和温度。

2 结果

本组存活65例，随访时间半年至5年。根据日常生活能力（ADL）分级法。[3]Ⅰ级（完全恢复日常生活能力）20例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）31例，Ⅲ级（需他人帮助，扶拐可行走）10例，死亡20例，死亡原因：术后脑干功能衰竭5例，肺部感染、呼吸功能衰竭11例，上消化道出血并发多脏器功能衰竭4例。

3 讨论

颅脑损伤后机体处于高代谢[4]。高氧耗及体内激素水平异常增高等应激状态，伤后不及时维持正常的营养代谢，会造成营养不良，主要表现在：①切口愈合缓慢，术后切口愈合是一个重要的过程，是酸性纤维细胞利用氨基酸原料，合成胶原蛋白。如果氨基酸原料供给不足，必将造成愈合延迟。②营养不良病人的低蛋白血症，导致胶体渗透压下降，使有效循环血量相对不足，术后对失血耐受明显下降，同时易形成脑水肿。③营养不良的术后病人免疫应答能力受损，感染性并发症及器官功能障碍的发生率增高。④术后营养不良由于呼吸肌的消耗萎缩，心脏功能下降，容易导致多器官功能障碍。因此伤后及时提供合理的营养，对于增进机体抗损伤能力，减少并发症的出现，促进神经功能恢复是十分必要的。

[1]杭春华,史继新.创伤性颅脑损伤后肠粘膜结构和屏障功能的变化[J].肠外与肠内营养,2005.12(2):94-98.

[2]万海涛.路红社.营养支持治疗在神经外科危重病人中的应用体会[J].肠外与肠内营养,2003.10(3):141-143.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:687-687.

[4]徐如祥,王伟民.现代颅脑损伤救治策略[M].长春:吉林科学技术出版社,1998:175-176.