慢性重型肝炎血浆置换联合血液透析的转换方法

韩 艳 乔显微 曾凤艳 冯可杰 于春英 尹 娜

黑龙江省佳木斯市传染病医院（154007）

国内外大量证据证实，血液透析（HD），血液滤过（HF），血液灌注，血浆置换（PE）等方法单独应用，虽能清除血液中的部分毒性物质，暂时改善临床症状，但均不能令人满意地代替肝脏功能，这就要求我们在联合治疗方面寻求突破。我院自1999年开展人工肝以来，PE联合HD的联合应用较多，效果满意，本文仅将其联合治疗的转换方法做一浅述。

1 方法

1.1 先常规进行PE治疗，每次血浆置换量需2000～3000 ml[1]。清醒病人能主动配合者可选择直接穿刺，昏迷躁动病人经深静脉单针双腔导管，建立体外循环回路。一般选用股静脉置管，连接动脉端，开启血泵，并打开静脉端各个开关，使管腔内的冲管液流出，于动脉端给予低分子肝素钙，待冲管液将弃尽时连接静脉端管道，开启进浆泵输入血浆，于静脉端加入地塞米松，逐渐加大泵血速度至60 ml/min，起始阶段病人可有血压降低，可加快泵浆速度，血压平稳后，调血泵至70～80 ml/min，进浆泵至20 ml/min。打开弃浆开关，根据情况调整，使出入平衡。血泵与进出浆速度之比为3∶1∶1。分浆速度大于血液流速的35%以上时极易发生溶血[2]。术中密切观察血压脉搏，询问病人有无瘙痒 心慌等不适，仪器运转是否正常，泵血是否顺利，及时分批溶化并更换血浆，间断补充钙剂，一般50～60ml，分三次，可每半小时一次，推注要缓慢，及时更换弃浆瓶，做好各项指标的记录。

1.2 进浆完毕前30分钟，一人更换血浆，一人做血液透析前的准备工作，机器的常规水洗，透析液的配制，肝素盐水的配制，管路的预充，肝素液循环备用。进浆完毕后，逐渐减慢泵血速度至15ml/min，分离动脉端管道，关动脉夹，拧上肝素帽。血浆全部输入合浆壶时及时关闭进浆泵及进浆开关，待血液将要全部流入体内时，关闭血泵及静脉端开关，为防止空气进入，此时需两人把关。分离静脉端管道，关静脉夹，拧上肝素帽使病人与人工肝机器分离，转移病人至透析机旁，机器准备，当【准备】【旁通】键停止闪动后，按【旁通】连接连销于透析器液室的出入口。按【排气】键，排净液室内空气后，关【旁通】，根据医嘱设定参数，关血泵，连接动脉端，开血泵80ml/min，待血液上行至肝素管前时，根据医嘱快速注入肝素首次量，并确定肝素维持量，待预冲液将弃尽时连接静脉穿刺针管口与血液回路静脉端口，检查全路通畅，固定稳妥。开血泵由小至 200～300 ml/min之间，按【开始】键，设定监测静脉压及液压的报警限。调节透析器动脉端向上；再次检查各项设定值，穿刺部位无渗血，固定方法正确、无缠绕，血液回路通畅，拧紧各连接口。经第二人核对无误，确认透析开始。透析过程中每小时监测血压，发现异常立即报告医生，随时处理。遇故障及时排除。保证透析顺利进行，除水准确无误。初次透析和透析诱导期病人注意时间要短，一般为2.5～3小时[3]。透析结束，常规回血。

2 讨论

我院采用PE联合HD治疗慢重型肝炎患者，能有效地将大、中、小分子的物质清除，增加置换的血浆量，改善患者的中毒症状，增强治疗效果，不良反应少见，未出现严重并发症，术后追踪检查肝炎病毒，均无重叠新的病毒感染。由于开展时间短，血浆的限量使用及病人的经济状况等问题，观察病例还很少，对血流速的设定，应根据个体情况适当增减或同一病人出现血压下降或心律失常时的流速调节，还有机器温度的设定，根据不同患者情况随机调节，以免引起患者不适，影响患者治疗效果，对这些护理问题还需进一步观察研究改进。

[1]江元森,陈幼明,姚集鲁,等.人工肝置换系统治疗重型肝炎的疗效评价[J].中华内科杂志,2000,382:115-117.

[2]陈茹.人工肝支持系统治疗慢性重型肝炎的临床观察[C].第三届全国重型肝病及人工肝血液净化学术论文集,2007.4.497.

[3]梅天树,叶朝阳,赵子智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003,1:153-154.