新型农村合作医疗政策执行失真分析——公共政策执行主体视角

翟经纬

(青海民族大学公共管理学院,青海西宁810007)

“新型农村合作医疗政策”(下文简称新农合政策)是指2003年1月,由国务院出台、开始在全国试点的“新型农村合作医疗制度”。该政策的设计理念是以政府组织、引导、管理为主体,以农民自愿参与为基本原则,以个人、集体和政府三方融资为途径,以大病统筹为手段,以增强农民抵御大病风险能力为目的的农民医疗互助共济制度。但在政策执行过程中,因多种消极因素影响,产生政策执行的效果与其目标偏离甚至背离的现象。学者们将这种现象称为政策执行阻滞、政策执行变异、执行不力、执行偏差等。虽然提法不同,但都是指政策执行结果和预期目标相背离。笔者把该种现象理解为政策失真, “所谓政策失真是指政策执行活动偏离政策目标或与政策内容不相符合的现象”[1]。而公共政策执行主体掌握着执行政策的资源、手段和方法,是将政策贯彻于政策对象中去的施行者、组织者和责任者。政策执行主体的素质和能力、执行主体对政策的认知程度以及执行主体的利益驱动都会影响政策执行的效果。本文试图从公共政策执行主体的角度来考察新农合政策执行过程中的失真现象,以期维护农民权益,让农民在政府的新农合政策中受益。

一、新农合政策执行失真的表现及危害

根据保罗。波曼的公共政策执行模型,政策执行过程中,存在多种复杂加权变量。正是因为如此,政策执行失真的表现显示出多样性,并造成严重危害,带来消极作用。中国的新农合政策也不例外。下文就新农合政策执行过程中存在失真问题的两个典型案例进行剖析,并找出解决问题的方案。

案例一:2003年10月中旬,湖南省卫生厅发现,桂阳县政府在9月20日上报卫生厅和财政厅的《关于拨付新型农村合作医疗中央、省级财政配套经费的请示》中,该县已参合农民人数和农民个人参合缴纳资金存在虚报现象。该县在实际工作中,由于前期新农合政策宣传不到位,工作方法简单,急于求成,导致该县新型农村合作医疗制度在该县农业人口中覆盖率不高。县委、县政府为提高新农合覆盖率,9月11日下达了红头文件,要求截至9月20日,务必使参合农民人数占该县农业人口的比率由8月29日的5.85%提升到40%。给各乡镇规定了硬性的新农合参合农民比率指标,并进一步由各乡镇政府把指标细化给乡镇干部和乡卫生院。……截至10月22日,仍有28个乡镇垫资1 968 340元,核减垫资后参加新农合的农民实际人数应为168 615人,比桂阳县政府9月20日上报卫生厅和财政厅的人数少98 417人①资料来源《:卫生部转发湖南省人民政府办公厅关于桂阳县新型农村合作医疗试点工作有关问题通报的通知》, 2003年11月14日,卫基妇发[2003]317号文件。。

案例二:贵州省纳雍县新农合问题主要有三个方面:第一,筹资退补。2004年11月28日,该县政府在新农合工作中为调整资金运行周期,下发文件,违背国家新农合政策,组织参合农民先交钱再退钱。第二,体检工作组织落实不好,质量不高,导致新农合基金使用不善。2004年由于补偿设计保守、封顶线过低、就诊补偿范围过窄等原因,该县新农合基金沉淀较多。为增加受益面,决定对所有参合农民做一次健康体检。由于基层卫生院条件有限,县合管办监管不严等因素……造成相当大的一部分农民未受益的现象。第三,管理不善,监管不力,致使个别乡卫生院造假套取新农合资金。纳雍县沙包乡卫生院副院长闵煦授意本院医师张奇、李治二人采取弄虚作假、医少报多的手段,虚列农村合作医疗补偿金5 576.98元,经闵签字后上报县合管办。后因群众举报,县合管办停止支付冒领资金②资料来源《:卫生部办公厅转发〈贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于对纳雍县新型农村合作医疗试点工作管理不严、监管不力有关问题的通报〉的通知》,2006年3月15日,卫办农卫发[2006]42号文件。。

(一)新农合政策执行失真的主要表现

1.抵制政策。抵制政策是指公共政策执行者在执行政策时有意不执行或变相不执行中央或上级政策的行为,是执行者不仅在主观上而且在行动上都抵制政策的一种表现。案例一中,该县政府在新农合政策执行过程中,为追求政绩,采取简单的工作方法,主观上和行动上违反了中央政府新农合政策要求农民自愿参合的原则,规定硬性指标强迫农民参合,并虚报参合农民人数和筹资金额,套取上级财政配套资金。这是在新农合政策执行过程中抵制政策现象的典型表现。

2.敷衍政策。敷衍政策是指政策执行主体在实施政策过程中做表面文章,制定象征性的执行计划和措施或者执行起来前紧后松、敷衍了事。案例一中,在新农合政策实施过程中,政策主体消极工作,对宣传新农合敷衍了事。案例二中,对全县参合农民体检,部分卫生院体检时偷工减料,某些卫生院则根本没进行体检。

3.损缺政策。损缺政策是指一个完整的政策在执行过程中有关部门或个人掐头去尾按其意志有选择地执行,对执行者有利的部分得到贯彻落实,不利的部分则被割裂、遗弃,造成政策的内容残缺不全。在新农合政策执行过程中,出现了强制性发展农民参合,而在新农合资金一旦落实以后,行政部门将新农合基金从专户中转出挪作他用的现象。例如: 2004年5月23日中央电视台《焦点访谈》栏目以《合作医疗不是幌子》为题,披露了河南省太康县在新农合工作中的违规筹资、用资等行为。政策执行主体,完全按照自身意志,有选择地执行新农合政策,直接造成了政策执行内容的不全面。

4.替换政策。行政机关在执行公共政策的过程中使政策执行从表面上看是与原政策相一致的,而事实上却背离了原政策的精神内容。案例二中,表面上,纳雍县对全县参合农民进行健康体检是为了参合农民健康,维护政策的公平性;而在实际执行过程中,存在体检质量不高,通过体检套取合作医疗资金现象。同时,案例二中的资金退补行为,是更为严重的对新农合政策的替换。

(二)新农合政策执行失真的危害

1.政策功能弱化,公共政策公平性缺失。公共政策来源于解决政策问题,政策问题来源于社会问题,社会问题是涉及到大多数人的利益、引起社会普遍关注的问题,公共政策本质上是关涉大多数人利益的公共性的问题。公共政策从制定到执行,整个过程中,应该在公平的前提下,注重效率。而公共政策执行失真的直接结果是公共政策目标无法完整地实现,公共政策主要诉求点(公平性)弱化,从而无法满足社会需求的价值和利益的最优分配,公共政策的调控功能和分配功能失效。例如案例中提到的纳雍县使用新农合资金对全县参合农民进行健康体检,而实际执行过程中,并没有做到公平、公正,在该县约有三分之一的农民没享受到体检,这是农民应该享受的国家新农合政策带来的权益。

2.公共资源浪费,损害农民利益。“公共资源虽然和公共产品一样,具有收益的非排他性和效用的不可分割性,但它与公共产品却有着本质的区别,即消费的竞争性与非竞争性。公共产品的消费具有非竞争性,即任何人消费公共产品不影响其他人对同一公共产品的使用。而在公共资源的消费上则存在竞争性。一部分人对公共资源的消费必然造成资源数量的减少。”[3]由于公共资源的特殊属性——竞争性和对于公共福利与公共利益的直接相关性,政府在公共资源的分配中必须发挥作用。确立政府在公共资源管理过程中的“民本”价值取向,对于增进社会公众的公共福利、落实科学发展观和构建和谐社会,特别是在新农合政策推行的具体实践中,对于保护农民权益,具有重大的现实意义。而在实践中,由于少数地区政府监管不严等因素的影响,出现案例中乡级卫生院等企事业单位通过体检缩水、弄虚作假、医少报多等方式,套取新农合经费的现象,直接损害了广大参合农民的利益。

3.政府形象受损,公信力下降,直接导致新农合政策执行阻力增加。“政府形象是政府的整体素质、综合能力和施政业绩在国内外公众中获得的认知与评价。这种认知和评价具体反映为政府在国内外公众中的知晓度和美誉度。”[4]塑造政府的良好形象,一般从两个方面做起,首先是政府的素质、能力和业绩,这是政府形象的客观内容,是公众对政府认知和评价的客观对象;其次是政府形象的认知和评价,这是由公众对政府的认知和评价形成的。客观上,政府在推行新农合政策的过程中,如果没有做好前期的政策宣传工作,没有把政策内容等相关信息传送到政策对象——农民之中,难免会出现农民参合积极性不高等现象。正如上述案例中提到的基层政府在执行新农合政策时,因为错误的工作指导思想和方法,导致政策目的与政策效果之间出现偏差。

二、新农合政策执行失真的原因分析

(一)公共政策执行主体的政策认知失误

政策学家爱德华兹指出:“政策执行之所以无法符合政策制定者的期望,在很大程度上取决于政策执行人员对所执行的政策存在着误解。”[5]在现实的政策执行过程中,公共政策执行偏差的原因之一便是政策执行主体的认知失误。例如案例中提到的,在新农合政策执行过程中,出现的基层政府动员甚至强制农民参合等现象,都是对中央新农合政策要求的农民自愿参合原则的误读。

(二)公共政策执行主体的政策认同不足

所谓政策认同是指政策执行主体对所执行政策的认可与赞同。广义上而言,政策认同不仅包括对政策本身的认同,还包含着对政策制定主体以及作为政策执行者的政府官员的认同[6]。对所推行政策抱有抵触情绪乃至抗拒心理,自然不可能执行,进而导致政策执行过程中的象征性执行等政策执行偏差问题,直接结果就是政策失真。结合基层政府新农合政策的执行实践过程中出现的问题,例如前期宣传新农合政策工作的不深入、县级合管办等监管部门监管不严等,深层次上都是对政策象征性执行的表现,是导致新农合政策执行失真的源头之一。

(三)政策执行者的素质和能力低

政策执行者的综合素质直接影响政策执行效果,现实中的政策执行失真往往是由政策执行者的综合素质不高造成的。这里说的综合素质包括政治素质、政策水平、知识结构、思想觉悟、组织能力、工作态度等方面。桂阳县、纳雍县两地区基层政府对新农合政策的本质理解不够透彻,导致由县政府发红头文件与中央文件精神相悖的现象,就是政策执行者政治素质低的直接表现。例如:在新农合工作开展不顺利时,强制基层干部和机关垫资。而思想觉悟低,则表现为执行者公仆意识不强,出现了如纳雍县沙包乡卫生院副院长闵煦授意本院医师弄虚作假,套取新农合资金的现象。

(四)执行者主体的利益驱动

夏尔德。巴什认为:“如果决策与它所希望的东西不相符合或在它看来是无法实施时,它将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容。”[7]政策执行主体作为理性经济人,是有独立利益的组织或个人,有着逐利行为倾向。当一项政策与执行者的利益相冲突时,执行者就会千方百计地抵制这一政策或者将政策进行变相的执行,这样政策执行难以达到预期效果。这也合理地解释了纳雍县政府在新农合工作中为调整资金运行周期,公然下发文件,对参合农民进行筹资退补的错误做法。因为通过这样的方式,可以在短时间内营造理想的县政府的“政绩”,符合县政府作为执行主体的利益动机。

三、新农合政策执行失真的防治措施

(一)提高政策执行主体的综合素质

首先,提高基层政府公共政策执行人员的政治素质和理论水平,用科学的理论武装头脑,指导工作,善于辩证思维,以大局、战略为重,防止和克服短期行为。政治素质表现为具有良好的自律精神,遵从法律规定、维护社会正义的坚定性和为国家、为人民服务的坚定信念。要有民主作风,在政策执行过程中善于听取基层群众的要求,密切联系群众。

其次,提高基层政府公共政策执行人员的职业道德素质。强化职业道德,提高自律精神,规范执行行为,自觉抵制以权谋私、弄虚作假和腐败保护主义。政策执行过程中出现的失真直接与执行主体的职业道德素质有关。为了减少执行失真,要提高其思想道德素质,增强大局观念,防止和克服以权谋私、地方保护主义和部门保护主义。

(二)保障监控工作相对独立性,完善政策执行监督制度

“监测有助于确定项目执行人员、官员以及其他利益相关者是否按照立法者、管理机构和专家组所制定的标准和程序展开行动。”[8]针对新农合政策,需要强化政府层级监督,充分发挥监察、审计等专职监督主体的作用,协调各类监督主体,发挥整体效能。对新农合政策执行过程进行层级监督,纪检监察部门、各级新农合管理办公室对新农合定点医院进行交叉监督。同时各级新农合管理部门也应作为监察对象,接受纪检监察部门及审计部门的审核监督,从而能更好地发挥新农合政策的功能。避免案例中出现的县级合管办监管不严及乡卫生院医少报多、缩水体检等现象。

(三)政策执行透明化,进一步推进行政信息公开化,发挥公众监督机制

“公民政治参与是公共政策执行获得广大群众支持与配合的强大政治资源。”[9]新农合政策保障我国农民阶层的利益,因此农民对政策执行问题的关心程度远远高于其他阶层及社会公共权威的预期。纳雍县基层单位套取新农合资金的现象,就是由群众举报才浮出水面。并且公民参与公共政策过程本身就是对现存政治体系的认可,公民参与可以提高对政府的信任感,积极配合政策执行,更有效地实现政策目标。针对农民群体的特殊性,新农合政策执行的透明性,发挥公众监督机制可从以下几个方面展开:

1.广泛开展具有针对性的新农合政策宣传。由于广大农民群体具有文化水平不高的特征,可以考虑用简单、通俗易懂的方式对这一特殊的群体进行政策信息普及。例如:河南省封丘县卫生局新型农村合作医疗管理办公室就一直在向农民免费发放“新农合明白纸”,简单的一张纸,利用通俗易懂的语言,把新农合政策的基本内容传达给基层群众。

2.畅通农民参与渠道,完善公民参与机制。农民群体的特殊性,决定了在建设和完善电子政务平台等现代参与渠道的同时,仍然需要加强传统公民参与渠道的建设。具体来讲,在县新农合管理办公室基础上,可以根据实际情况设立乡级新农合管理部门,至少设立一名专职人员。结合乡、村两级新农合信息公示,为农民了解新农合政策、维护自己权益提供方便。完善农民参与机制,给广大农民提供一个方便快捷的参与渠道。

3.培养农民参与新农合政策的政治文化。农民作为新农合政策的最大受益群体,理应表现出强烈的参与意识和热情。实际情况并非如此,除了中国传统文化的原因外,政策执行主体也有责任营造广泛参与的政治氛围,解除农民参与的心理负担,建立平等、自由、法制的参与型政治文化。政策执行者尤其需要端正观念,尊重农民的合法权利,积极推进农民参与新农合政策执行、监督的全过程。

四、结论

通过以上分析,可以看出,农民是中国社会结构中最广大的群体,维护农民权益,改善农村医疗卫生条件,提高农民生活水平是利国利民的大事。新型农村合作医疗制度正是国家保护农民权益的一系列重大举措之一。而造成新农合政策执行过程中的失真现象,除了处于社会保障初级阶段的新农合政策不完善外,具体政策执行主体对政策认知失误、认同不足、政治素质和业务能力水平不高,也是导致政策执行失真的直接因素。因此,需提高政策执行主体的能力和素质,完善监督机制,使农民能够在国家的惠民政策中真正受益。

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[2]屈锡华,陈芳.从水资源短缺看政府对公共资源的管理[J].中国行政管理,2004(12):12-13.

[3]廖为建.论政府形象的构成与传播[EB/OL].(2001-03-14)[2010-02-01].http://cpac.zsu.edu.cn/library.asp? id=185.

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[9]胡宁生.现代公共政策研究[M].北京:中国社会科学出版社,2000:196.