药物经济学在药品不良反应评价中的应用

孙世光 闫 荟 王苏会 孙晓迪 王新玲

药物经济学（Pharmacoeconomics，PE）是以卫生经济学为基础发展起来的一门新型边缘学科，它运用现代经济学的一些基本原理、方法和分析技术，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，用于对比分析与评价不同的药物治疗方案、药物治疗与其他（如手术、理疗等）方案、不同的临床药学服务（如TDM）或医疗服务（如家庭病床、社会养老等）所产生的经济效益，考查某种疾病的治疗方案或某一项医疗卫生政策的社会效益和经济效益，为临床合理用药和制定最佳疾病防治措施提供科学依据，使用药标准由过去简单的安全、有效，转变为安全、有效、经济，使有限的卫生资源发挥出最大的经济效益［1］。

目前药物经济学的评价方法包括成本分析（CA），最小成本分析（CMA），成本-效果分析（CEA），成本-效用分析（CUA），成本-效益分析（CBA）。

将药物经济学原理和方法纳入当前的医院药学实践非常重要。本文就药物经济学在药品不良反应（ADR）评价中的应用作一简述，探讨药物经济学在ADR方面的作用与意义。

一、药物经济学研究背景

药物经济学最早以成本-效益分析和成本-效果分析两种评估方法出现于20世纪70年代。1977年，美国药品消耗急剧上涨，大大超过了国会预算，国会下属的技术评定局（The office of Technology Assessment）开始研究上述两种评估方法在医疗保健系统中的运用。由此开始了药物经济学的研究与实践。

近年来，世界各国医疗保健费用的支出占国民生产总值的比例日益增加，即使在发达国家，逐年飞涨的医疗费用也成为社会的沉重负担。如何有效控制卫生保健费用迅猛增长，如何利用有限的医药卫生资源，是各国政府面临的严重的、亟待解决的问题。每年用于药品的费用数额巨大，且呈增长趋势，但实际上在市场流通的药品中真正有效的只占很少比例。要控制药品费用的增长，在药品审评时考虑经济学因素就很有必要。目前，加拿大、澳大利亚等国家已经将经济学评价作为新药审评的指标之一。药物经济学研究不只关心药品的价格，而是从药物的成本和治疗效果两方面出发，综合评价药物治疗的成本效益，既控制、降低药品费用的短期增长，也考虑药品在整个治疗期间的费用；以往那种只比较成本、不考虑结果的研究是无意义的；而仅考虑结果、不顾耗费的成本，同样也是不可取的。怎样在成本与结果之间进行平衡，寻找最佳选择恰恰是问题所在。特别是发生药物不良反应的后续治疗所增加的费用往往容易被忽视。

二、药物经济学研究在药品不良反应或药源性疾病评价方面的意义

药物经济学研究在ADR或药源性疾病的评价方面也起着举足轻重的作用。临床用药中所追求的合理用药，包括了用药的有效、安全与经济，指既要对症选药，又要兼顾病人与社会的经济承受力，还要避免或减少药品不良反应的发生。由于药品的临床前研究时间一般不长，难以取得大量全面的资料。1990年，美国国家统计局调查显示，51％的上市药品所具有的严重ADR，在批准上市前并未被监测到［2］，而药品上市后在临床应用过程中，不良反应的危害程度对药品的市场命运、生产厂商的发展前途将起很重要的作用；开展上市后药品不良反应的监测亟待加强。近100年来，世界上发生过很多次重大药害事件，导致了成千上万人致死致残。如解热止痛药氨基比林导致白细胞减少症；三苯乙醇导致白内障；抗阿米巴药氯碘羟喹致亚急性脊髓视神经病；母亲孕期服用孕激素保胎致女婴外生殖器男性化；心得宁导致眼-耳-皮肤-黏膜综合征等。特别是震惊世界的“反应停”事件，产生了成千上万缺少臂和腿的“海豹肢”畸形儿。这些严重的ADR给人类带来的危害是多方面的，造成的经济损失难以估计，如“反应停”事件直接导致了生产“反应停”药厂的破产。因此，开展药物经济学在ADR或药源性疾病评价中的应用具有现实意义。

三、药物经济学研究在药品不良反应或药源性疾病评价方面的作用

药物不良反应（ADR）是发病率和死亡率的常见原因［3］，各国住院病人ADR发生率约10％～20％，其中约5％病人因严重的ADR引起死亡［4］。美国住院病人严重及致死的ADR发生率占住院病人总数的0.32％～6.7％，ADR致死病例占社会人口的1/2200，药物不良反应致死平均值仅次于心脏病、癌症和中风［5］。在欧洲，住院病人中有15％因为ADR住院；在英国，内科病人中约有11％发生ADR；在我国，每年有250万人因ADR入院治疗，约有19.2万人因ADR而死亡［5］。

结合ADR评价工作开展药物经济学研究，有利于保障病人安全、减轻经济负担，提高医院合理用药水平。通过研究可以掌握药品不良反应的发生率，了解为此所付出的经济成本，使医药卫生人员及时了解有关不良反应的发生情况与危害性，加强对ADR的警觉性，并在用药全过程中采取必要的预防措施，减少ADR的重复发生例数，使发生症状减至最轻，从而减少经费支出，并为上级卫生行政管理部门制定决策提供科学参考依据。作为管理决策人员，从药物经济学角度开展ADR评价工作，减少ADR发生例数，可以明显减少病人的住院天数，减少医药费用的消耗，避免不必要的纠纷，最终达到保障人民用药安全、维护人民身体健康的目的。

四、药物经济学研究在药品不良反应或药源性疾病中的应用

当临床考虑使用某种药物的费用时，不仅要考虑到药物的价格以及使用该药物（如注射或口服）的费用，同时，治疗该药物诱发的不良反应所需的费用也应该被考虑进去，这部分费用被视为药物的“影子价格”。

国外对于ADR的药物经济学研究，主要集中在治疗ADR和避免ADR产生的费用方面。如：Blackwell Pubishing［6］等报告了瑞典1988～1997年间炎症性肠炎患者的治疗费用和不良反应。其治疗炎症性肠病的年平均费用为700万美元。Sullivan PW［7］等对几个5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）治疗抑郁症的直接费用、成本-效益和不良反应进行了比较，认为SRIs有关的不良反应对治疗的直接费用和成本-效益有重大影响。在所用的依他普仑、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、富帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛等品种中，依他普仑具有SRIs同类药品中最低的不良反应率，最低的预期治疗成本和最大的效益。有报道［8］2000年，美国年平均住院费用为20176192美元，其中32％的费用用于避免不良反应。还有研究表明，药物不良反应导致了住院时间延长。在Bates［3］等调查的4108例中有190例因药品不良事件入院，每例事件平均引起的住院时间比正常延长2.2天。另外两个相似研究发现的药品不良事件造成额外的住院天数为1.91和3.5天［3］。

非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一类被广泛使用的药物，2000年全球NSAIDs的费用已高达100亿美元［9］。对它进行经济学研究的报道也不少，该类药物具有镇痛和抗炎作用，但也会引起一些副作用甚至是严重不良反应，其中以消化道（Gastrointestinal，GI）不良反应最常见。研究中人们发现，表面上看NSAIDs的价格可能不是很高，但治疗由此引起的GI不良反应费用却大幅度上升。如在英国，治疗类风湿性关节炎（RA）的NSAIDs药物总费用超过3500万英镑，而预防和治疗因使用这些药物而产生的GI不良反应费用却高达5800万英镑［10］。在西班牙，1996年每100西元（Pta，西班牙银币）用于NSAIDs，就要额外增加86西元用于预防或治疗其可能带来的GI不良反应［11］。1998年，因住院治疗NSAIDs引起的GI不良反应费用平均在30～45万西元之间［9］。1989年，美国对75350名入选的65岁及以上年龄患者因NSAIDs引起GI不良反应的诊断和治疗成本的研究表明，用于治疗GI不良反应的医疗保险支付总额约1099万美元，其中38％为住院治疗费用，14％为门诊费用，48％为处方药物费用［12］。

肖永红［13］等采用文献检索与现场病例调查等方法，对抗菌药物所致急性荨麻疹、急性肝损害、急性肾功能损害和慢性肝损害等不良反应进行研究，结果表明，用于不良反应的处置费用（不包括手术费）为：257例急性荨麻疹总费用为2095.00元，165例急性肝损害总费用8402.29元，126例急性肾功能损害总费用8852.77，28例慢性肝损害总费用6 736.93元；平均费用为5288.39元，平均住院日15.46天。郭代红［14］等对146例ADR报告采用回顾性调查研究，结果显示，ADR的持续时间平均每例患者12.69天，其中因ADR而导致住院治疗的时间占7.53％；平均每例患者因ADR导致的直接费用为501.92元，间接费用为102.19元，13.70％的患者消耗掉97.55％的费用。何绥平［15］等对126例ADR报告的研究中发现，ADR平均持续11.13天，其中进行药物治疗的78例所用药品最多达13种，仅药品一项消费金额达117675.34元，单例最高消费32315.89元。北京大学中国医药经济研究中心药品不良反应经济成本研究课题组［16］以某医院呼吸内科、肾内科作为样本，利用前瞻性实验设计收集数据，开展ADR的直接经济成本研究，结果显示两个科室的平均ADR发生率为17.01％，高于国际文献报道的水平；患者发生一次ADR平均延长住院天数9天，平均住院费用增加5343元。秦侃［17］等采用回顾性方式，将1585例ADR病例按严重程度不同分为A（严重）组、B（治愈）组和C（自愈）组，利用项目法和人力资本法进行直接成本和间接成本测算，结果显示A组住院时间平均延长11.3天，平均每例支付直接费用6923.78元，B组平均每例支付直接费用83.75元，C组平均每例支付直接费用38.81元。

不难看出，将药物经济学原理与方法应用于ADR评价，全面权衡ADR风险性及药物治疗效果，重点关注特殊个体，并在病人出现ADR时果断采取措施、尽快控制症状才能明显降低治疗成本。

五、存在问题

药物经济学原理与方法应用于ADR评价方面虽然取得了一定进展，但还存在一些问题值得研究。

首先是在药物经济学研究的实际应用中忽视ADR的问题。李明晖［18］等发现，在所收集的药物经济学研究的201份文献中，有66.67％的文献考虑了不良反应情况，但有6.97％的文献仅对不良反应进行定性描述。有43.28％的文献将不良反应纳入产出指标进行分析，只有16.42％的文献将不良反应纳入成本考虑。其中4.98％的文献真正计算了不良反应成本，11.44％的文献只是提到了应该计算，而在最后测量成本时却以各种理由未将不良反应成本考虑进去。这直接增加了研究者在结论时做出判断的难度，使其不仅需要考虑成本产出分析结果，还要外加不良反应这一不确定性因素。

二是药品不良反应费用测算问题。药品不良反应的成本由直接成本、间接成本和隐性成本三个部分组成。但由于没有研究规范或标准，成本的界定仍然是一个难点，特别是间接成本和隐性成本。另外，一些轻微的ADR的费用难以测算。由于这些问题的存在，使很多研究的质量不高，且研究之间的可参照性不强，加之研究的区域性、各地区药品价格的差别等，都影响了药物经济学应用于ADR评价研究的开展。

相信在不久的将来，将会有更多学者参与到这一研究领域中来，涌现出更多高质量、高水平的研究，推动药物经济学在ADR评价应用方面的发展。

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