儿童及青少年拒绝上学的研究现状和进展

胡静敏 李晓白 中国医科大学附属第一医院 110001

儿童及青少年拒绝上学的研究现状和进展

胡静敏 李晓白 中国医科大学附属第一医院 110001

随着社会的发展和进步，目前儿童及青少年的心理问题已经受到临床工作者、心理工作者和教育工作者的广泛关注。在众多心理问题中，儿童及青少年拒绝上学已经成为家庭、学校乃至社会关注的问题之一。有关儿童拒绝上学问题，目前在称谓和界定上仍存在争议。早在1932年，美国的Broadwin提出,不上学的儿童主要由逃学(truancy，也称怠学)行为引发，并将这类问题归于神经症的一种类型。1941年Johnson提出，由儿童分离焦虑引发的拒绝上学实际上是恐惧心理的作用，并首先提出学校恐惧症(school phobia)，特指那些对学校特定环境产生异常恐惧并强烈拒绝上学的儿童，认为其属于儿童情绪障碍的一种类型。20世纪50年代，有一些教育界学者提出拒绝上学（School refusal,SR)的概念，定义那些由于心理因素造成的不上学行为，其基本背景仍是儿童与母亲的分离焦虑和对学校的恐惧。因此，这类拒绝上学与逃学具有本质的区别，后者指伴有品行问题和反社会特征的不上学行为、逃学多为隐瞒家长和学校、不上学的时间多数不待在家中等；而拒绝上学并无明显反社会行为、家长和学校知情、不上学的时间多待在家里等[1]。从本世纪60年代开始，一些专家采用了“拒绝上学（school refusal, SR）”来定义由情绪障碍引起的儿童及青少年不能正常上学，并出现回避上学行为的问题。Berg[2]提出拒绝上学一般表现为延长不上学的时间，不能维持在学校的全天学习生活；严重的情绪障碍，例如过度恐惧、发脾气、焦虑、抑郁等；每当被要求上学时发生没有明显生物学诱因的躯体化障碍；儿童拒绝上学待在家里是父母或校方在知情的情况下等。这种问题给父母和学校带来了巨大的压力，并严重影响了儿童的社会功能、情感和教育发展。1996年，Kearney和Silverman提出拒绝上学行为包括：完全不上学；或上课时间中途离开学校；出现回避上学的行为表现，比如早晨起床发脾气、表现出躯体疼痛、哀求父母允许他们不去上学待在家里。

一、儿童及青少年拒绝上学的流行病学研究

据统计在西方有1%～5%的儿童和青少年出现拒绝上学的问题[3]。此类问题在男性儿童和女性儿童中的发病率并没有明显的差异[4,5]。拒绝上学的问题在儿童和青少年的每个年龄阶段都会发生，但是多发于5～6岁和10～11岁的儿童[6]。在我国尚无与流行病学相关的统计数据。在现有的研究中，并没有资料指出拒绝上学问题存在社会经济的差异[7]。该问题会给儿童带来一些短期和长期的影响。短期的影响包括学习成绩下降，人际关系不良等；长期的影响包括中断学业，不能顺利的升学，不能独立生活，导致某些社会功能损害，甚至犯罪行为等[8,9]。

二、儿童及青少年拒绝上学的临床特征

拒绝上学本身是个复杂的问题，常伴随多种情绪问题及躯体症状出现。拒绝上学一般表现为完全不上学；反复交替出现回避上学的行为；在一个学期中的一段时间完全不上学；威胁或哀求父母同意其不上学。拒绝上学是在父母或学校知情的情况下，儿童产生的回避上学的行为。拒绝上学的儿童通常在节假日、长假过后或生病在家休息后开始出现上学困难的症状。这些儿童通常在上学的早晨会出现恐惧、哭闹、发脾气、哀求父母不去上学、躯体化等症状，但是如果儿童被允许可以留在家中而不去上学时，这些症状便会改善或者好转。另外，拒绝上学的儿童离开学校的时间越长，重新回到学校也就越困难[10]，所以使儿童尽早回到学校进行正常的学习生活成为解决拒绝上学问题的重要目的之一。

对于拒绝上学问题的研究，Kearney做出了多年的努力。Kearney和他的同事们提出了关于拒绝上学的功能模型[11]，这个功能模型规定，导致拒绝上学的因素主要有以下四个：（1）避免与学校相关的广泛消极情感的刺激；（2）逃避学校中厌恶的环境；（3）试图引起对自己比较重要的人的注意；（4）校外舒适的环境对拒绝上学的行为起到了强化的作用。这四个因素可归纳为负性强化和正性强化两个方面。前两个因素涉及的是拒绝上学的负性强化，儿童和青少年是为了逃避厌恶的学校环境。后两个因素涉及的是拒绝上学的正性强化，儿童和青少年是为了追求比学校更舒适的环境。很多拒绝上学的学生是综合了以上四种因素而导致最后不能维持正常的学校生活。拒绝上学功能模型的关键是构造一个测量工具，帮助评估个体在这个功能模型中的相对强度。作为一个被广泛接受的评估方法，School Refusal Assessment Scale(SRAS; Kearney&Sliverman,1993)在临床上用来鉴别儿童拒绝上学的主要原因。SRAS是由16个项目从四个不同方向来测量的，这四个不同方向反映的是上述导致拒绝上学的四个因素。这16个项目有7个不同的评分等级（0～6），测量相关的个体的功能情况。因此，负性强化的和正性强化的功能可以被识别。儿童和父母可以分别进行测试，临床医生可以获得结合在一起的分级，从中得出更全面的导致儿童拒绝上学的信息。

SRAS的有效性在该领域中已经被验证。有关内部症状的测量与负性强化功能因素的分数相关联，这些症状包括焦虑、抑郁等。相反的，有关表面症状的测量与正性强化因素的分数有关，如校外舒适的环境等。因此，SRAS被认为是比较可靠、有效的测量工具。

从SRAS开始公开使用后，已经被不同的研究所应用和验证（e.g.,Daleiden, Chorpita,Kollins,&Drabman,1999），并翻译为多种语言的版本。更重要的是，SRAS在决定常规治疗，制定特殊病例的行为改变方案中有显著的作用。常规治疗负性强化引起的拒绝上学包括心理教育、认知疗法、建立模型、角色扮演以及行为暴露等方法，逐渐引导学生返回学校。常规治疗正性强化引起的拒绝上学包括偶然事件的管理、改变父母要求、强制儿童去学校或护送儿童去学校等方法。治疗结果的研究指出SRAS对于决定个体最佳治疗方式或确定不适合个体的治疗方式比较有效。

尽管SRAS比较实用，但有些方面还需要进行修正。首先，仅有四个项目测试每个功能，对于信息的有效性仍具有一定的局限性；第二，不是所有的项目都具有较高的可靠性；第三，功能模型本身就是在需要修正的测量工具的基础上建立的。所以，SRAS有必要进一步解释这些不足以及提高该工具的心理测量性能[11]。

三、儿童及青少年拒绝上学的诊断

拒绝上学是一个复杂的问题，儿童和青少年表现出多种多样的临床症状。目前,拒绝上学还不是“美国精神疾病诊断与统计手册（DSM－IV）”国际疾病分类（ICD－10）系统下分类的精神疾病，也没有明确的划分为心理疾病或其他各大诊断分类。拒绝上学现在还不是一个明确的疾病单位。但是，由于拒绝上学问题越来越受到关注，近些年来许多专家提出了很多关于该类问题的相关诊断。Berg提出拒绝上学应该包括四个诊断标准。首先，这是由情绪障碍引起的问题，拒绝上学的儿童及青少年大多带有明显的情绪障碍，特别是抑郁症和焦虑症[12]。通常拒绝上学合并的情绪障碍包括：分离焦虑，焦虑症，抑郁症，心境障碍，对立违抗障碍，行为紊乱，适应失调，注意力缺陷/多动障碍，破坏性行为障碍，学习障碍等[12,13,14]；其次，父母通常知道儿童不上学的情况，儿童试图说服父母允许其待在家中；第三，没有明显的反社会行为或品行障碍；最后，儿童有学习的意愿并愿意在家完成功课等[15]。1996年，Kearney和Silverman将拒绝上学行为定义为：完全不上学；或上课时间中途离开学校；出现回避上学的行为表现，比如早晨起床发脾气、表现出躯体疼痛、哀求父母允许他们不去上学待在家里[16,17]。

拒绝上学是多因素引起的较复杂的问题，对于拒绝上学问题的诊断应该与其他精神类疾病相区分。鉴别诊断包括精神病性障碍，脑器质性疾病所致的精神障碍，成瘾物质所致的精神障碍，双相情感障碍及智力缺陷等疾病导致的儿童及青少年拒绝上学。以上障碍可以用DSM－Ⅳ的诊断标准排除，智力缺陷可用韦氏儿童智力量表排除。除此之外,拒绝上学还应该与逃学等问题相区分。

对于儿童及青少年拒绝上学的诊断，可以采用一些心理学的评定量表。临床上可以使用拒绝上学评估量表（SRAS）[18]，由儿童、老师和父母3个版本组成,为临床医师提供可靠而全面的信息,具有较好的效度和重测信度；半晤谈评估量表,如焦虑障碍晤谈进度表(anxiety disorder interview schedul for DSM-Ⅳ, AD IS for DSM-Ⅳ)，该量表包括儿童晤谈和父母晤谈两个部分,具有可靠的信度和效度;学校自我效感问卷( self-efficacy ques- tionaire for school situations, SEQ-SS)该量表为Heyne等于1998年编写,用于评价SR患者的自我效感,有很好的内部一致性和很高的重测信度; 焦虑视觉推理量表(visua analogue for anxiety-re-vised,VAA-R)该量表是Bernstein 于1992年编写的用于评估SR儿童焦虑的自评量表,经测试发现有很好的信度和效度; 儿童焦虑筛查量表(ADIS-C;Silverman&Nelles,1998),是一个关于焦虑问题的半结构化访谈工具，该量表在儿童拒绝上学的10-24天的阶段具有较高的再测信度；修订版儿童恐惧测验量表（FSSC-R;Ollendick,1983）是由80个项目组成，每个项目分为三个水平，即没有、一些和很多。研究表明FSSC-R具有较高的内部一致性和重测信度，而且有能力识别出正常个体中的临床病例。除此之外还有很多临床上经常应用的量表，如儿童行为量表；结构化或半结构化诊断性父母访谈量表等。

四、儿童及青少年拒绝上学的影响因素

影响儿童及青少年拒绝上学也是多种多样的，其中分离焦虑、环境因素、儿童自身的个性特征和家庭教养方式是最常见的影响因素。

分离焦虑：欧美学者较倾向认为[19,20]，儿童拒绝上学与害怕和母亲（父亲罕见)分离及过分对父母的依恋有关。分离时，儿童对母亲的态度多处于两难状态:既不想离开依恋的对象，又怕不去学校而受到父母的责备，长期的矛盾心态就易发展为焦虑与恐惧，最终表现出诸如自主神经功能紊乱类的躯体化症状。

儿童个性特征：学校恐惧症多发生于胆小、敏感、易感素质、行为退缩的儿童，常表现过分拘谨、喜好他人表扬、任性、不善交友、固执等。这样的儿童很可能对自身和环境评价过分敏感，过分在乎自我形象和自我感受，因而会无意识夸大对学校或环境的不良感受与评价。当儿童遭受学业失败或人际危机时，会引起强烈的焦虑与恐惧，怕再度遭受失败而拒绝上学。另外，青春期儿童的“自我意识”的发展迅速，也可产生不符实际的自我认识和对事物的错误认知，导致不愿去上学。

环境因素[21,22]：学校环境是诱发儿童出现恐学症或拒绝上学症的主要场所，在学校遭受的生活事件或应激事件是最主要的诱因，如转学(班级)、学习困难、考试不及格、遭同学嘲笑或欺侮、校园暴力、与教师发生冲突、遭受体罚、与教师不“合拍”、失去友谊、教师期望过高、校规严厉、管教严厉等。家庭环境和教养方式也是拒绝上学的诱发因素之一。

五、儿童及青少年拒绝上学的治疗

有效治疗儿童时期拒绝上学可提供预防和控制严重精神和心理疾病的发生机会。当前国际上治疗儿童及青少年拒绝上学的方法包括心理治疗、药物治疗以及心理治疗和药物治疗相结合方法。儿童及青少年治疗的目标是可以尽早地回到学校，维持正常的学校生活。心理治疗可以不只针对儿童本行进行，父母、教师的介入效果往往更好。通常包括教育支持疗法、行为疗法、认知疗法及家庭治疗等。

有研究表示传统的教育支持疗法对于儿童及青少年拒绝上学问题是有效的[23]。这种疗法结合了支持性的心理治疗和提供的信息。鼓励儿童说出他们自己的问题和想法。儿童可以得到一些能够帮助他们克服害怕上学的信息。儿童保证每天都描述他们的恐惧，想法，感受以及心理应对的策略等。不同于认知疗法和行为疗法，儿童并没有接收克服拒绝上学问题的特殊的指示也没接收对于上学的正性强化。教育支持疗法把放松训练、认知疗法、社会技能训练和系统脱敏结合起来进行治疗。

行为疗方治疗儿童及青少年拒绝上学主要以暴露疗法为主[24]。研究发现，暴露在恐惧的个体或环境中可以减少恐惧[25]。这种方法已经应用在儿童恐学症和拒绝上学的问题中。行为疗法的重点在于儿童的行为而不是内心的冲突，并强调治疗应该在家庭和学校的环境中进行。行为疗法包括系统脱敏、放松训练、情绪发泄、偶然事件的处理以及社会技能训练等。

认知－行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)是一个高度结构化的方法，包括对于儿童特殊结构重组来帮助他们逐渐适应学校的环境。在认知－行为疗法中，鼓励儿童对抗他们的恐惧感以及教会他们如何修正消极的想法。一些随机对照研究已经显示CBT能有效治疗儿童拒绝上学问题[26]。

父母和教师的干预对儿童拒绝上学问题有积极的影响。这种方法包括临床阶段的方谈。一些行为管理策略如护送儿童去学校，对于上学提供正性的强化，减少在家里的正性强化等。父母也会从认知训练中学会如何减少自己的焦虑，理解他们在帮助儿童改变中的角色。对于教师，对于学生返回学校应该做好充分的准备，利用正性强化，帮助儿童改善成绩、适应人际关系以及稳定情绪。

一些实验研究表明，药物治疗儿童及青少年拒绝上学是有效的。以前治疗拒绝上学多使用三环类药物，三环类抗抑郁药对儿童、青少年患者具有致死的危险,从而受到质疑。现在五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）已经完全取代了三环类药物，成为治疗拒绝上学的一线药物。由于拒绝上学的儿童通常多发焦虑症和抑郁症，SSRI是目前美国FDA正式通过的唯一可用于儿童、青少年的抗抑郁、抗焦虑药物,可以有效治疗焦虑症和抑郁症以及共病障碍[27,28],SSRI治疗焦虑症和抑郁症是有效和安全的[29,30]。临床上SSRI越来越多的用来治疗儿童及青少年拒绝上学。

但是很多研究也表明，单纯的药物治疗并不能很好的治疗拒绝上学的问题，药物治疗通常是针对不上学的儿童和青少年的情绪问题，当情绪问题得到缓解或好转后，患儿可能会重返学校。通常临床上都将药物和CBT治疗联合起来，这种方法的治疗效果最佳。根据吴歆等2006年的研究[31]，也证明了CBT与药物结合的有效性。

目前国内对拒绝上学问题的研究处于起步阶段,有待于研究我国儿童和青少年拒绝上学问题的病因、发病机制、诊断和治疗方法。

由于中国与欧美等国家的文化、教育体制等差异，我国儿童和青少年的拒绝上学问题也具有其特征。我们通过2009年在临床上观察的拒绝上学问题的儿童中发现，国内儿童有如下特点：（1）我国儿童出现拒绝上学问题多发生在11～13岁、15～16岁、17～19岁的儿童及青少年中。在中国，这三个年龄段的儿童和青少年涉及中考、高考等升学考试。通常，这些考试在国内对儿童造成巨大的压力，导致儿童和青少年出现抑郁、焦虑等情绪问题，最终逃避上学，逃避考试；（2）门诊病例中发现，每年三、四月和九、十月份，拒绝上学的患者明显增多。国内这个时间是寒暑假过后，经过一个月的长假，拒绝上学的儿童和青少年容易出现不能正常返回学校上学的情况；（3）临床上，我们发现出现拒绝上学问题的患者多数是在所在学校或班级成绩优异者。这样的学生承受的压力往往较其他学生更大，对于自己的成绩或排名也过分敏感，所以更容易出现焦虑、抑郁等情绪问题。

在中国，由于教育体制存在的一些弊端，学生竞争激励，在校时间过长等给学生带来的压力过大[32]，也导致了学生拒绝上学的问题。国内儿童的大部分时间是在学校中度过的，由于学习压力，学生们把大部分精力都花费在学习文化知识，应对升学考试上。而对于自立、课外知识以及个人爱好兴趣等方面的锻炼则非常欠缺。中国父母对于子女的过度保护等因素使国内儿童承受压力的能力大打折扣，解决问题的能力也相对较差。当拒绝上学的儿童和青少年在面对挫折和压力的时候，很多孩子表现出退缩，回避，而不是主动的解决问题，克服困难。

对于中国儿童和青少年拒绝上学的问题，我们可以尝试家庭治疗，在患者有严重情绪疾病时，可采用药物和家庭治疗相结合的方式。中国孩子的问题大多都不是孩子自己的问题，而牵扯到整个家庭的教育环境、教养方式等问题。由于中国父母最重视的是孩子的学习成绩，儿童的心理问题一直被大多数父母所忽略。中国父母大多在认识儿童拒绝上学的问题上还不够深刻，很多父母带着患者来就医，都只是要求医生能够让儿童尽快返回学校，以避长时间缺课造成学生成绩下降。但拒绝上学问题往往不是个简单的问题，治疗拒绝上学问题是需要一段治疗时间的，而不能马上取得立竿见影的效果。改变父母对该问题的认知，调整父母对儿童的管教方式对于拒绝上学问题是非常必要的。这就需要儿童和父母之间协商解决的办法，寻找出最有效的改善儿童拒绝上学情况的途径。

当前，有关中国拒绝上学问题还有待研究。前面提到的相关内容仅仅是在临床工作中发现的问题，并没有系统有效的研究以及数据的支持，所以怎样分析中国儿童及青少年拒绝上学的特点及影响因素是当前有待研究的问题。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2010.12.123