知情同意的宗旨与医患沟通

赵 丽,王良滨

(北京中医药大学人文学院,北京 100029)

知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一。其基本内容是:临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后,必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息,尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息,使病人或其家属经深思熟虑自主做出选择,并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺,在得到患者明确承诺后,才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。[1]

中国的医疗机构引入知情同意原则是一个进步,充分尊重了病患的知情权和自主选择权,有助于在病患和医护人员中建立起一种平等的关系,有助于最佳医疗方案的实施,从而最终有利于病患和医护双方的利益。它的本意应该是使病患免受轻率而不负责任的医疗伤害,并不是医疗机构的免责声明。例如北京产妇母子双亡的悲剧,充分说明临床上对知情同意原则存在着认知上的误区,使得医疗实践中知情同意原则的实施流于表面化和形式化。

1 知情同意原则的宗旨是以“病人为中心”

知情同意原则是一种精神,即以病人为中心。正确贯彻知情同意原则的前提是全面理解“以病人为中心”。

1.1 “以病人为中心”的科学解读

“以病人为中心”,就要一切从病人的长远利益和根本利益出发,保障当事人的权益。知情同意的本质在于做到道德上的“善”,最大限度地保护患者的生命和健康,这是它的本质所在,法律程序、制度条文只不过是保障它得以实现的形式。离开了道德,法律就可能变成僵死的教条,甚至可能成为不负责任者的借口。和谐的医患关系,既需要以法律制度为保障,也需要以道德关怀为基础。

在北京产妇母子双亡事件中,医方不实施手术的理由就是患者家属不同意签字,医方显然将目前我国法律法规中的手术签字制度当作了教条。伦理上的知情同意要求医务人员优先考虑患者的生命健康权利,当患者或其家属的知情选择对其生命健康不利,危及患者的生命安危时,医务人员需要勇于承担风险,充分发挥医务人员的特殊干涉权,竭力捍卫患者的生命健康权利。

医学以救死扶伤为核心价值,人的生命权应是至上的,保证人的生命健康最重要,无论有多少理由,都是人道主义优先。按照常理,医院本来就是救死扶伤的地方,给危重病人及时手术是天经地义的事。但是此时医院却把“制度”、“签字”放在首位,导致失去抢救机会,致使母子双亡。其实这是对于知情同意原则的错误理解,是没有弄清是坚持制度重要,还是坚持以病人为中心、救死扶伤、抢救生命重要的表现。

可见,对知情同意的理解不能仅仅局限于“手术签字”。手术签字仅仅是一种程序,是知情同意原则的具体表现形式,是知情同意原则的最低要求,它体现了对患者生命健康权的尊重和维护。而人的“生命权”才是知情同意原则的目的。我们的初衷是要通过前者这个形式、手段,达到后者这个最终目的。当“知情同意权”与“生命权”发生冲突时,不用说,应该放弃“知情同意权”这个手段,而选择直接保护“生命权”这个最终目的。反过来,为了手段而放弃目的,也就是说,为了“知情同意权”而放弃“生命权”,从逻辑上来说,是本末倒置、舍本逐末,从伦理上来说,是非人性。

1.2 正确理解医疗风险

赋予患者“知情同意权”的初衷和最终目的,应该是使病患免受轻率而不负责任的医疗伤害,是为了保障患者的生命权,而不是为了减轻医生在治疗过程中的责任,不是医疗机构的免责声明,更不是为了给人的生命权设置人为的障碍。知情同意程序不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据,某一诊治虽经病人或其家属知情同意,但医务人员因行为过错而造成对病人的伤害,仍要承担相应的道德责任或法律责任。

正反两方面的教训表明,以疾病为中心或以医生为中心的医患关系模式行不通,只有“以病人为中心”才能促进医患关系的可持续发展,构建和谐的医患关系。[2]

2 加强医患沟通是避免医疗纠纷的一个重要途径

“以病人为中心”的原则十分强调医患沟通,强调诊断与治疗应该了解患者的生活条件与社会环境以及疾病产生过程中病人的心理状态,并形成“以病人为中心”的治疗思维,即尽快实现从生物医学模式向生物 -心理 -社会医学模式的转变。目前我国医疗领域医患关系日趋紧张,医患纠纷急剧增多。对诸多案例的分析表明,相当比例的医患纠纷,甚至医疗诉讼,根本原因并不在于医生医疗水平低下,而是因为沟通不畅,医患之间对于病情和治疗方案存在着深深的误解。因此,加强医患沟通是避免医疗纠纷的一个重要途径。

2.1 沟通是信息的传播,意义的传递,如果信息未传递到既定对象,则没有沟通可言

知情同意权,是说患者必须是在知情的前提下做出同意或者不同意的表示。患者的知情权同时又是医疗机构医务人员的告知义务。医方提供信息的真实性、准确性和充分性,特别是医方应该向病人或其家属真实、详细地说明病情信息,告知预后情况,提供各种实际上可能给予的医疗方案,解释清楚各种治疗方案的可知后果,这都有赖于医务人员丰富的专业知识、经验及高尚的医德信念和修养。如果医方的告知不充分、不真实、不及时、不精确,导致患者无法正确行使同意的权利,就是所谓的误导患者,也就是说存在着告知缺陷,那么,医疗机构存在不可推卸的责任。

2.2 沟通的信息不仅要被传达到,而且还要被充分的理解

让病人理解与提供足够病情资料是同等重要的,使病人全面了解诊治决策的利与弊,为合理选择奠定真实可靠的基础。尽管从医院来说,它已经尽到了告知义务,但并不能确认患者对所提供的信息的充分理解。对文化水平低、自主能力弱的病人,医生有义不容辞帮助和教育的义务,而不是简单地强迫病人接受自己的观点和意见。有效的沟通并非双方达成一致意见,而是准确地理解信息的含义。因此,沟通是一个双向、互动的信息传递和反馈过程。

3 沟通中需注意的两个问题

有学者总结我国医患沟通中的主要不良表现为三个“太少”,[3]即“说得太少”,医师不愿意回答患者提出的问题,也不主动解说与疾病相关的问题;“问得太少”,“问”作为医师最基本的掌握病情的手段,却没能得到很好的使用,导致了患者对医师信任度的降低,更无法全面掌握患者的病情,引发医疗安全隐患;“听得太少”,医师不认真、不仔细倾听患者陈述,忽略了一些重要的信息,出现误诊,导致医患纠纷。[4]因此,在医疗实践中,尤其要注意沟通的态度和语言问题。

3.1 沟通的态度

医务人员的沟通愿望和沟通态度往往是决定医患沟通成败或效果的关键。医务人员的谈吐、口才等沟通的技巧固然关系到医务人员的理念是否能充分表达,然而医务人员所表现出来的态度,对于接受沟通的另一方更具有影响力。医务人员沟通时应热忱地表达自己对于患者的关心,希望为患者寻求最好的治疗与处理方法,让患者及其家属体会到医疗机构及医务人员的重视,感受到医务人员的真诚。

3.2 沟通的语言

语言作为人们互动的最基本的工具,在医患沟通中具有无以替代的作用,甚至与患者疾病的转归效果有直接关系。

语言交流时要简洁明确,思路清晰,条理性强,重点突出,应尽量使用通俗易懂的语言,便于病人理解,避免使用伤害性语言,防止患者产生恐惧心理。同时,在交谈沟通中不对他人的治疗妄加评论,正确认识不同条件下的不同诊断和治疗,尊重和保护同行。在治疗过程中尽量少使用“肯定、绝对、百分之百”等词语,因为医学的复杂性因素要求给自己留有余地。[5]

[1] 李玉珍.医学与生命伦理[M].北京:科学出版社,2003.

[2] 黄成华.“以病人为中心”:和谐医患关系的核心理念[J].中国医学伦理学,2008,21(6):52.

[3] 戴晓婧,谢峻,王琳,等.我国医患沟通的不良表现及对策[J].解放军医院管理,2009,(7):680.

[4] 耿玉如.防止因医患沟通不当而引发医疗纠纷[J].中华医院管理,2002,18(4):226.

[5] 王米兰,沃中东.加强医患沟通落实知情同意[J].中国卫生事业管理,2009,8:527.